O sukcesie odbudowy uszkodzonych i patologicznych naczyń, a także naczyń biorących udział w procesie nowotworowym, za pomocą szwu naczyniowego lub metod auto- i alloplastyki, decyduje wysoka technika operacyjna, zastosowanie specjalnych narzędzi i specjalnego materiału do zszywania.

Rozwój szwów naczyniowych to jedna z najbardziej dramatycznych kart w historii chirurgii. Pomyślne zastosowanie szwu naczyniowego miało miejsce tylko w przypadku rozpoznanych w odpowiednim czasie małych ran naczyniowych, głównie pochodzenia jatrogennego (Helouel, 1759; Shede, 1882; M.V. Yurlov, 1886; G.F. Zeidler, 1894), kiedy przywrócić integralność naczyń i normalne krążenie krwi w nich wymagało jedynie nałożenia szwu bocznego.

Okrągły szew naczyń przez długi czas pozostawał „przeszkodą” dla chirurgów ze względu na rozwój skrzepliny w okolicy szwów. Powodem tego ostatniego w metodzie Murphy'ego (1895) było zwężenie światła tętnicy i wprowadzenie do niego wszystkich warstw ścianek środkowego końca naczynia. Pozornie idealna metoda szycia okrężnego naczyń krwionośnych, opracowana przez laureata Nagrody Nobla Carrel (1903), również doprowadziła do zakrzepicy w wyniku osiadania krwi i pojawienia się skrzepu na ciągłej jedwabnej ligaturze wystającej do światła naczynia. W S.N. Safoterov (1910) w 44 operacjach szwem okrężnym uzyskano pozytywne wyniki tylko w 3 przypadkach. NA. Bogoraz nie miał ani jednego pomyślnego zakończenia operacji w eksperymencie na psach na szyciu naczyń szwami okrężnymi.

Metody łączenia końców naczynia bez szwu według Payra (modele 1 i 2, 1904), „mechanizacja” okrągłego szwu naczyniowego za pomocą specjalnych kleszczy zaproponowanych przez G.M. Shpuga (1934), owijając okrągły szew rękawem według V.L. Khenkin (1944), tubulacja strefy szwu z mięśniem według A.A. Polyantsev (1945) nie rozwiązał problemu zakrzepicy i zwężenia naczyń i nie znalazł szerokiego zastosowania. Wkłucie centralnego końca naczynia do śródbłonka obwodowego na zewnątrz (Dani, 1912) i bardziej zaawansowana metoda wpustu (G.M. Solovyov, 1955) również nie znalazły praktycznego zastosowania. Pierścienie D.A. Donieck (1956) nie jest obecnie używany do mechanicznego szwu statków, a przemysł zaprzestał ich produkcji. Popularne wówczas urządzenie do zszywania naczyń krwionośnych opracowane przez V.F. Gudov, N.P. Petrova, PI Androsov i wsp. okazali się poszukiwani tylko w leczeniu uszkodzeń naczyń o niezmienionej elastycznej ścianie.

Wymagania dotyczące szwu naczyniowego zmieniły się w ciągu ostatnich 50 lat. Jednym z wymagań tego, zgodnie z P.I. Androsov (1960) miał zapobiegać przenikaniu materiału szwu do światła naczynia, aby ten ostatni nie miał kontaktu z przepływającą krwią, nie adsorbował na sobie utworzonych elementów i nie powodował zakrzepicy. Oczywiste jest, że przy nakładaniu konwencjonalnego szwu ciągłego (najprostszego) praktycznie niemożliwe jest zapobieganie wnikaniu materiału nici do światła kokcydu. Ponadto zwykły materiał szewny (jedwab, kapron) był przyczyną powstania skrzepliny. Obecnie, jako szew naczyniowy, na atraumatyczną igłę stosuje się syntetyczne nici monofilamentowe, w których koniec nici jest wciskany w jej ogonek. Średnica nici i igły jest taka sama, co zapewnia minimalny uraz ściany naczynia podczas zszywania. Nici syntetyczne są biologicznie obojętne zarówno dla tkanek, jak i krwi i nie są trombogenne.

Kolejnym wymogiem dla szwu naczyniowego było zatrzymanie przesiąkania krwi w miejscach szwów. Obecnie wymóg ten traci na znaczeniu, ponieważ nowoczesny atraumatyczny materiał szewny powoduje minimalny kanał rany, z którego z reguły nie obserwuje się przesiąkania krwi.

Kolejnym wymogiem dla szwu naczyń jest możliwość szycia naczyń o dowolnej średnicy - od największych do naczyń o średnicy 1 mm. 40 lat temu wymóg skutecznego ręcznego szycia naczyń o średnicy 1 mm był wyraźnie nie do utrzymania, bez specjalnego materiału szewnego, bez lupy czy mikroskopu operacyjnego, wymóg ten był niemożliwy do spełnienia.

Sytuacja ze szwami naczyniowymi przez długi czas pozostawała niepewna, pomimo dużej liczby prac nad tym problemem i dużej liczby operacji. Szew naczyniowy często pozostawał „ćwiczeniem sportowym wirtuozerii chirurga” (Delbe). W chwili obecnej kluczem do udanego zastosowania szwu naczyniowego jest spełnienie następujących wymagań:

1. Zbliżanie zszytych naczyń powinno następować tylko ze względu na naturalną elastyczność i rozciąganie ich ścian. Nadmierne rozciąganie prowadzi do pęknięcia błony wewnętrznej lub całej grubości ściany naczynia już podczas operacji i kończy się nieuleczalnym krwawieniem lub zakrzepicą. Późniejsze nadmierne rozciąganie może również prowadzić do martwicy ścian naczynia.

2. Wzdłuż linii szwów naczynia przeznaczone do zszywania powinny stykać się z warstwami jednorodnymi - intima z intima, warstwa mięśniowa z warstwą mięśniową, przydanka jednego naczynia z podobną osłoną drugiego naczynia. Niedopuszczalne jest przedostawanie się okrywy mięśniowej lub przydanki do światła zaszytych naczyń. Podobnie jak złuszczona i nieutrwalona intima, mogą być przyczyną powstawania zakrzepów krwi.

3. Szew naczyniowy nie powinien prowadzić do zmiany światła naczynia i jego deformacji. Ten stan jest niezbędny do prawidłowego przepływu krwi na styku naczyń.

4. Podczas zakładania szwu naczyniowego między szwami nie powinno być przecieku krwi.

5. Przy szyciu należy uzyskać równomierne szwy, zarówno na ich szerokości (1-2 mm od siebie), jak i w odległości od krawędzi naczynek (1 mm). Przy patologicznie zmienionych ścianach i zszyciu naczyń o dużej średnicy konieczne jest uchwycenie większej ilości tkanki w szwie i dopuszczalne jest zwiększenie odległości między poszczególnymi szwami.

6. Kaliber naczynia i właściwości jego ścianki determinują wybór średnicy nici i igły. Do szycia aorty stosuje się nici 3/0, dla jej dużych gałęzi - 4/0, dla tętnic udowych, podkolanowych, ramiennych i szyjnych - 5/0, dla tętnic podudzia i przedramienia - 6/0, dla dużych żył - 5/0, dla tętnic wieńcowych - 7/0 i 8/0, dla replantacji palców - 10/0.

7. Aby założyć niezawodny szew naczyniowy, stosuje się specjalne instrumenty - zaciski naczyniowe, pęsety naczyniowe, uchwyty na igły naczyniowe i nożyczki naczyniowe.

8. U dzieci i młodzieży szew naczyniowy okrężny powinien być guzowaty, ponieważ szew ciągły, zwłaszcza szew materacowy, zapobiega rozrostowi naczynia, a następnie może prowadzić do zwężenia jego światła.

Stopień złożoności szwów naczyniowych jest różny, a chęć uczynienia ich technicznie prostymi we wszystkich przypadkach i dostępnymi dla każdego praktycznego chirurga jest nadal niewykonalne. Boczny szew jest prostszy niż okrągły, skręcany ciągły okrągły szew jest prostszy niż ciągły okrągły szew wywijany. Przy szyciu naczyń o różnych średnicach trudniej jest zastosować szew okrągły. W zależności od sytuacji stosuje się jeden lub inny rodzaj szwu naczyniowego.

Wskazania i technika zakładania bocznego szwu naczyniowego

Tak zwany szew naczyniowy boczny służy do szycia bocznych ubytków naczyniowych. Podczas szycia defektów poprzecznych i podłużnych technika jest inna.

Podczas szycia ubytku poprzecznego stosuje się konwencjonalny ciągły szew skręcający przez wszystkie warstwy ściany naczynia (ryc. 1).

Ryż. 1. Schemat bocznego szwu naczyniowego

Szwy zakłada się w kierunku poprzecznym, co nie prowadzi do zwężenia światła naczynia, od najdalszego rogu rany do rogu najbliższego chirurgowi. W przypadku małych ran i ran kłutych stosuje się pojedyncze szwy przerywane i w kształcie litery U. Jednak w ranach naczyń o małej średnicy szwy w kształcie litery U odwracają ich ścianę i prowadzą do deformacji światła. Szew boczny służy również do zszywania naczyń po poprzecznej arteriotomii lub wenotomii w celu ekstrakcji zatorów i skrzeplin.

Technika szycia wzdłużnych bocznych ubytków naczyń jest bardziej pracochłonna i zależna od ich kalibru. Naczynia o średnicy większej niż 8 mm są pokryte ciągłym szwem skręcającym. Defekty podłużne naczyń średniego i małego kalibru zamyka się poprzez wszycie łatki z żyłki. W tym celu wykorzystuje się gałęzie dużych lub małych żył odpiszczelowych lub żył odpiszczelowych na przedramieniu. Łatka jest zwykle wszyta dwiema nitkami, z których jedna służy jako uchwyt i pozwala na rozciągnięcie łaty żylnej wzdłuż ubytku w naczyniu. Szwy umieszcza się w kierunku żyły, co zapobiega wciągnięciu przydanki łaty pod krawędź zaszytego naczynia. Szycie ran podłużnych naczyń średniego, a zwłaszcza małego kalibru bez użycia łaty prowadzi do ich zauważalnego zwężenia (ryc. 2).

Podczas wszywania łaty jej zwężenie nie występuje (rys. 3).

Poprzeczny rozmiar łaty powinien być jednak taki, aby nie dochodziło do rozrostu tętniaka w obszarze jego zszycia, co ze względu na występowanie turbulencji przepływu krwi stwarza warunki do powstania skrzepliny.

Dzięki wysokiej technice operacyjnej możliwe jest nałożenie podłużnego szwu bocznego na naczynia średniego, a nawet małego kalibru (Cannon, 1963; A.A. Shalimov i N.F. Dryuk, 1976). Jest to dozwolone u osłabionych pacjentów w celu skrócenia czasu operacji. W takich przypadkach proponuje się założenie plecionego szwu na plastikowy cewnik, co zmniejsza ryzyko zwężenia zaszytego naczynia.

Wskazania i technika zakładania szwu naczyniowego okrężnego (kołowego)

Szew okrężny służy do zszywania naczyń, które są całkowicie skrzyżowane lub rozdarte w wyniku urazu, urazów chirurgicznych, a także po usunięciu tętniaków i zabiegach rekonstrukcyjnych w celu obliteracji.

Najczęściej stosowane są różne modyfikacje szwu naczyniowego okrężnego Carrel (1903). Technika szwu według Carrela jest następująca (ryc. 4).

Po zszyciu końców naczyń, aż się zetkną (ale bez naprężeń), przeszyje się je przez wszystkie warstwy w równej odległości od siebie trzema nitkami służącymi jako uchwyty. Nici są wiązane i rozciągane, a strefa szycia nabiera trójkątnego kształtu. Należy dążyć do tego, aby trójkąt stał się równoboczny. Następnie między uchwytami po każdej stronie trójkąta nakładany jest ciągły ciągły szew. Uchwyty, zamieniając okrągły odcinek naczynia w trójkątny, gwarantują, że igła nie zahaczy o szew przeciwległej ściany szytych naczyń.

AI Morozova (1909) uprościła szew Carrel i zasugerowała użycie dwóch zamiast trzech uchwytów. Obecnie do uchwytów stosuje się nici z dwiema atraumatycznymi igłami, nici są wiązane pośrodku. Następnie jedną z tych igieł z nitką zakłada się prosty szew skręcający na przednią ścianę szytych naczyń, a drugą, po obróceniu naczyń o 180°, szew skręcający ściany tylnej ( Rys. 5).

Przy szyciu aorty z protezą, przy szyciu aorty po jej resekcji (podczas koarktacji) oraz przy szyciu dużych żył szew ciągły skręcający zakłada się na tylne półkole naczyń od strony światła (wstrzyknięcie i wycięcie z strony błony wewnętrznej), a przednie półkole jest przyszyte od strony osłony przybyszowej (ryc. 6).

AA Polyantsev (1945) użył dwóch szwów w kształcie litery U, aby połączyć końce naczyń, co umożliwia obrócenie krawędzi naczyń, które mają być zszyte. Szwy te bez groźby ich przecięcia można stosować z pewnym nadmiarem ściany naczynia w strefie szycia. Pomiędzy dwoma szwami w kształcie litery U zastosował zwykły ciągły szew skręcający (ryc. 7).

Szew odwijany nie stracił dotychczas praktycznego znaczenia i jest stosowany w postaci węzła (ryc. 8)

i materacem ciągłym (rys. 9).

Zaletą szwów odwijanych jest duża szczelność naczyń na linii ich założenia, a ponadto szew nie zapada w światło naczyń podczas odwracania.

Podczas zszywania naczyń o różnych kalibrach pojawiają się duże trudności. W tym celu stosuje się ten sam szew okrężny według Carrela lub Morozovej i stosuje się różne techniki zapobiegające zwężeniu strefy zespolenia. NA. Dobrovolskaya (1913) opracowała metody rozszerzania obwodu naczyń przez wycięcie 2-3 płatów na końcach naczyń, których zszycie razem zapobiega zwężeniu zespolenia. Kształt wyciętych płatów zmienia się w zależności od warunków technicznych zabiegu chirurgicznego (ryc. 10).

Zespolenie skośne jest szeroko stosowane w praktyce chirurgii naczyniowej, gdy jest stosowany, końce zszytych naczyń są przycinane skośnie, co zapobiega zwężeniu światła zespolenia (ryc. 11).

W celu dostosowania brzegów zszytych naczyń o różnej średnicy proponuje się rozcięcie wzdłuż ściany naczynia o mniejszej średnicy (ryc. 12).

Przy szyciu naczyń o małej średnicy proponuje się rozcięcie ich ścianek wzdłużnie, naprzeciw siebie, tak aby po założeniu szwu naczyniowego okrężnego w strefę dysekcji wszyto autożylną łatę, która zapobiega zwężaniu światła naczynia (ryc. 13). ).

Przy zakładaniu szwu okrężnego niezbędnym warunkiem jest brak napięcia naczyniowego. W tym celu proponuje się przeprowadzenie mobilizacji końców naczynia, przy czym czasami konieczne jest przekroczenie i podwiązanie gałęzi bocznych. Jeśli naczynie jest uszkodzone o więcej niż 2 cm, nie można połączyć końców naczynia szwem okrężnym. W takiej sytuacji ubytek zostaje zastąpiony materiałem autoplastycznym lub protezą naczyniową (ryc. 14).

Ryż. 14. Wymiana ubytku tętnicy na protezę naczyniową

Wskazania i technika wykonywania zespoleń naczyniowych bocznych – „bok do boku” i „koniec do boku”

Podczas wykonywania operacji rekonstrukcyjnych stosuje się zespolenia naczyniowe „bok do boku” i „koniec do boku”. Aortę i tętnicę krezkową górną zszywa się metodą „bok do boku” z zamknięciem początkowego odcinka tej ostatniej. Zespolenie wrotno-kawalne z wewnątrzwątrobową blokadą żyły wrotnej również nakłada się zgodnie z zasadą „bok do boku”. W chirurgii rekonstrukcyjnej miażdżycowych niedrożności tętnic z powodzeniem stosuje się bocznikowanie z tworzeniem zespoleń koniec do boku. Technika szycia naczyniowego w zespoleniach bocznych nie różni się od tej stosowanej przy szyciu naczyń typu koniec do końca (ryc. 15 i 16).

Przed wykonaniem zespolenia bok do boku pomiędzy dwiema dużymi żyłami w każdej z nich wycina się owalne okienko o długości od 1,5 do 2,5 cm, które zszywa się okrągłym szwem.

Podczas zszywania końca naczynia małego kalibru w bok większego, w celu zwiększenia powierzchni zszytych formacji, metoda wycinania większego płata wg N.A. Dobrowolskaja (ryc. 17).

Aby zwiększyć średnicę proksymalnego końca przeszczepu autożylnego, zszywa się jego dwie żyły końcowe (Mercier i wsp., 1972) lub pień główny i jego gałąź boczną po ich podłużnym rozcięciu (ryc. 18);

wszycie końca przeszczepu po jego wycięciu wolnego trójkątnego płatka wyciętego z żyły lub tętnicy (ryc. 19);

zespolenie boczne z późniejszym podwinięciem brzegów przeszczepu i rozszerzeniem jego początkowego odcinka (ryc. 20).

Aby wydłużyć przeszczep, łączone są dwie żyły, żyła główna i odcięty odcinek tętnicy, żyła główna i jej duża gałąź oraz żyła główna i proteza naczyniowa.

AA Shalimov i in. (1979) do poszerzenia zespolenia proksymalnego tętnicy i przecieku autożylnego o małej średnicy stosuje się trójkątny płat wycięty ze ściany tętnicy (ryc. 21).

Oprócz wysokiej techniki chirurgicznej, specjalnego materiału szewnego i oprzyrządowania, skuteczny szew naczyniowy z niezawodnym przywróceniem przepływu krwi wymaga korekcji hemoreologii i kontrolowanej terapii przeciwzakrzepowej przed, w trakcie i po operacji.

Operacje na naczyniach tętniczych, żylnych i limfatycznych stanowią ważną część nowoczesnej chirurgii iw wielu przypadkach mają charakter narządowy. Dlatego każdy lekarz, a tym bardziej chirurg, musi być uzbrojony w wiedzę z zakresu anatomii topograficznej naczyń krwionośnych oraz podstawowych technik chirurgicznych służących zatamowaniu krwawienia i przywracaniu ukrwienia.

Współczesny etap rozwoju chirurgii naczyniowej charakteryzuje się pojawieniem się doskonałej angiografii z określeniem szybkości, objętości przepływu krwi i poziomu okluzji, wykorzystaniem metod ultrasonograficznych, radioizotopowych i tomograficznych, a także rozwojem różnych rodzaje i metody protetyki oraz bypassów tętnic i żył. Za wielkie osiągnięcie należy uznać rozwój mikrochirurgii, która pozwala przywrócić przepływ krwi nawet w naczyniach o średnicy 0,5-3 mm.

Po raz pierwszy szew naczyniowy został użyty w 1759 roku przez Helowella, gdy tętnica ramienna została uszkodzona. Jednak w chirurgii praktycznej operację tę zastosowano dopiero w XX wieku.

dzięki opracowaniu odpowiedniej techniki szycia naczyniowego oraz wprowadzeniu metod zapobiegania powstawaniu zakrzepów w naczyniach po zszyciu.

Szycie naczyń żylnych w celu utworzenia zespolenia między portalem a dolną żyłą główną jako pierwsze na świecie przeprowadziło eksperyment rosyjski naukowiec N.V. Eck (1877). Pierwsze doniesienie o szyciu żyły w praktyce klinicznej należy do Czernego (1881). Zatamował krwawienie z żyły szyjnej wewnętrznej przez zszycie jej, ale pacjent zmarł dwa dni później.

Wskazania do operacji na tętnicach:

Wady rozwojowe i anomalie: koarktacja aorty, rozszczep przewodu tętniczego, połączone wady rozwojowe serca i naczyń krwionośnych, naczyniaki krwionośne;

Zapalenie aorty: choroba Takayasu, choroba Raynauda, ​​zarostowe zapalenie wsierdzia, zapalenie zakrzepowo-naczyniowe;

Miażdżyca i jej konsekwencje: choroba niedokrwienna serca, choroba niedokrwienna mózgu, zgorzel kończyn, zakrzepica i tętniaki tętnic;

Urazy: urazy naczyniowe, tętniaki urazowe;

Okluzje: ostre i przewlekłe, zatory i zakrzepy.

Wskazania do operacji na żyłach:

Słabe nasilenie żył odpiszczelowych z przyczyn anatomicznych (duża warstwa tkanki podskórnej, słaby rozwój pni żylnych) lub czynnościowych (wstrząs, hipowolemia);

Prowadzenie długotrwałej terapii infuzyjnej.

Ogólne wymagania dotyczące szwów naczyniowych:

Połączenie krawędzi uszkodzonego naczynia z minimalnym zwężeniem jego światła;

Szczelność szwów;

Eliminacja przyczyn powstawania skrzepów krwi wzdłuż linii szwu;

Zmniejszenie zakrzepicy naczyń. W tym celu można użyć przyrządu do zaginania końcówek naczyń

(Wyd. St. No. 1209180 z dnia 10.08.85 za wynalazek „Urządzenie do zaginania końcówek naczyń” autorstwa Z.M. Sigala).

Urządzenie zawiera: zębatki - 1 i 2, półtuleje - 3, tuleję stożkową - 4, wewnątrz niej umieszczony jest balon elastyczny - 5, nałożony na rurkę - 6, połączony ze źródłem ciśnienia i wykonany z możliwością ruch wzdłużny wewnątrz półtulei.

Na wybranym końcu krzyżującego się naczynia umieszczane są połówki rękawów, które są montowane na stojaku. Następnie do światła naczynia wprowadza się elastyczny balonik, zamocowany na rurce połączonej ze źródłem ciśnienia. Następnie stojaki są połączone.

Po przyłożeniu nacisku elastyczny balonik zaczyna się nadmuchiwać, część naczynia pokryta półrękawami jest dociskana do ich wewnętrznej powierzchni, a część wolna od nich zaczyna rozszerzać się stożkowo. Po wypełnieniu wnęki stożkowej tulei elastycznym balonikiem, zaczyna on zbliżać się do półrękawów za pomocą okrągłego wałka, ciągnąc za nim stożkowo rozprężoną część naczynia. W takim przypadku wolna część naczynia jest wywinięta kołnierzem z wewnętrzną stroną na zewnątrz.

Wymagania dotyczące szycia tętnic:

Naczynia powinny być zszywane wyłącznie w warunkach aseptycznych;

Wymagany jest szeroki anatomiczny dostęp do miejsca uszkodzenia naczynia;

Ściany naczynia muszą być żywotne, ich ukrwienie i unerwienie muszą być zachowane;

Jeżeli długość uszkodzenia nie przekracza 1/3 obwodu tętnicy, a średnica naczynia jest nie mniejsza niż 4 mm, stosuje się boczny szew naczyniowy;

Jeżeli uszkodzona jest więcej niż 1/3 obwodu tętnicy, a średnica naczynia jest mniejsza niż 4 mm, zakłada się szew okrężny;

Tętnica powinna być dobrze odizolowana od tkanek okołotętniczych i zatkana klamrami lub opaskami uciskowymi;

Aby zwiększyć średnicę zespolenia, końce naczynia można skrzyżować pod kątem (metoda N.A. Dobrovolsky'ego);

Szew należy zakładać bez znacznego naprężenia, tak aby odległość między końcami uszkodzonego naczynia nie przekraczała 3-4 cm;

Aby zmniejszyć napięcie w okolicy szwu naczyniowego, tętnica jest mobilizowana proksymalnie i dystalnie do miejsca urazu do 10 cm, stosuje się również zgięcie kończyny w sąsiednim stawie i późniejsze unieruchomienie w danej pozycji.

Wymagania dotyczące szycia żył:

Zastosowanie ciągłego ściegu skręcanego;

Zastosowanie ręcznego szwu naczyniowego do połączenia żył;

Podczas nakładania zespolenia między żyłami powierzchownymi i głębokimi najpierw zszywana jest żyła z pogrubioną ścianą od zewnątrz do wewnątrz, a następnie od wewnątrz na zewnątrz - żyła cienkościenna;

Wybór atraumatycznych igieł dokonywany jest na podstawie najbardziej cienkościennych naczyń zespalających;

W przeciwieństwie do szwu na tętnicę, szew żylny jest wykonywany z mniejszym napięciem;

W porównaniu z tętnicami żyły można szyć rzadszymi szwami w odległości około 2 mm;

W niektórych przypadkach, aby poprawić siłę

cienkościennej żyły, jej końce są wywinięte, aby podwoić ścianę.

Kryteriami prawidłowego wykonania operacji zszywania naczyń są:

Dobra pulsacja naczyniowa;

Dobre wskaźniki pletyzmografii i USG, zmiany koloru skóry i temperatury;

Zadowalający stan linii szwu;

Brak obrzęku dystalnego odcinka kończyny.

Narzędzia chirurgiczne: chirurgia ogólna - skalpele, cienkie pęsety, nożyczki, szczypce hemostatyczne, haczyki, igiełki mikrochirurgiczne i długie cienkie, igły atraumatyczne; ogólny klatki piersiowej; specjalne urządzenia sercowo-naczyniowe - disektory, igła Deschampa, miniaturowe instrumenty naczyniowe.

Materiał szewny: Materiał szewny musi mieć właściwości przeciwzakrzepowe. Materiały wchłanialne: polisorb, bisin, maxon, PDS; nici nienasiąkliwe - 4/0 - 6/0: polipropylen, koral, goretex. Do protetyki stosuje się wyłącznie materiały nienasiąkliwe: polioferyny, koral, M-des, goretex.

Technika wykonywania szwu naczyniowego.

Podczas otwierania pochwy naczynia tętnica jest izolowana od towarzyszących żył. Od strony szczeliny między żyłą a tętnicą pod żyłę wprowadza się naprzemiennie za pomocą igły Deschampa dwie ligatury: centralną i obwodową w odległości 1,5 - 2 cm od siebie. Między ligaturami naczynie krzyżuje się, cofając się o 0,5 cm od środkowego.

Etapy szwu naczyniowego:

Rewizja tkanek miękkich, naczyń, nerwów, kości i pierwotne chirurgiczne leczenie rany;

Mobilizacja statku;

Przygotowanie końców naczynia do zszycia (założenie opasek gumowych lub klamer naczyniowych na końce naczynia);

Szew bezpośredni;

Rozpoczęcie przepływu krwi przez naczynie, sprawdzenie szczelności szwu i drożności naczynia.

Klasyfikacja szwów naczyniowych:

Skręcające się szwy Carrel, Morozova, zespolenie między segmentami naczyń są tworzone przez ciągły szew;

Everted: ciągły szew materacowy zapewnia lepszy kontakt wewnętrzny;

Zniszczony, zaprojektowany przez Murphy'ego;

Różne sposoby wzmacniania zespoleń protezami wchłanialnymi;

Mechaniczny: pierścienie Donieckiego, zszywacz naczyniowy Gudowa.

Obowiązkowe wymagania dotyczące połączenia naczyń to szczelność szwu i brak wyraźnego zwężenia w obszarze zespolenia. Osiąga się to poprzez krwawienie pola operacyjnego, dokładne porównanie wewnętrznych powierzchni naczyń oraz minimalny kontakt materiału szwów z krwią.

Boczny szew naczyniowy

Wskazania: uszkodzenie pourazowe poniżej jednej trzeciej obwodu naczynia, chirurgiczne leczenie tętniaków naczyń, stadium deobliteracyjne na naczyniach.

Technika. Naczynie izoluje się od tkanek przynaczyniowych, zakłada się klamry przeznaczone do naczyń powyżej i poniżej uszkodzenia. Po odcięciu uszkodzonych krawędzi naczynia atraumatyczną igłą, zakłada się ciągły szew ciągły przez wszystkie warstwy ściany naczynia (poprzecznie). Do zszywania małych ran stosuje się szwy przerywane w kształcie litery U, w przypadku dużych defektów w ścianę naczynia wszyta jest łata z żyły lub materiału syntetycznego.

Krwawienie w okolicy szwu jest zatrzymywane przez nałożenie ciepłych tamponów, gąbki hemostatycznej, nałożenie pojedynczych szwów przerywanych w kształcie litery U. wzmocnienie linii szwów klejem medycznym lub płatem powięzi.

Okrągły szew naczyniowy

Okrągły szew naczyniowy Carrel:

brzegi naczynia łączą uchwyty do szwów; szycie naczyń między uchwytami szwów; szycie na obwodzie naczynia

Okrągłe szwy naczyniowe:

a - Polyantsev i Gorsley; b - Briana-Zhaboulet

Wskazania: znaczne uszkodzenie naczynia, jego całkowite przecięcie, etap rekonstrukcyjnych operacji naczyniowych.

Technika szycia Carrel. Przydziel końce naczynia, zastosuj zaciski nad i pod zamierzonym szwem. Końce naczynia łączy się i zszywa przez wszystkie warstwy za pomocą trzech węzłowych uchwytów do szwów prowadzących, znajdujących się w tej samej odległości między nimi. W przerwie między nimi brzegi naczynia są szyte atraumatycznymi igłami z ciągłym ciągłym szwem. Igłę wstrzykuje się około 1 mm od krawędzi ściany naczynia, które ma być zaszyte, odległość między szwami powinna wynosić 1-2 mm. W tym samym czasie nie należy im pozwolić się odprężyć. Po zakończeniu szycia jednej strony szwu, główna nić jest przywiązana do nici uchwytu szwu, a pozostałe dwie strony są podobnie zszyte. Najpierw usuwa się zacisk z obwodowego końca naczynia, a następnie z centralnego.

Technika szwu Polyantseva i Gorsleya. Cechą techniki tego szwu jest zastosowanie materacowych uchwytów szwów w kształcie litery U, które wywracają wewnętrzną powłokę naczyń na lewą stronę. Pomiędzy uchwytami szwów brzegi naczyń są zszywane atraumatycznymi igłami z ciągłym ciągłym szwem, w odległości 1 mm między szwami.

Technika szwu Briand-Jaboulet. Cechą techniki tego szwu jest zastosowanie materacowych uchwytów szwów w kształcie litery U, które wywracają wewnętrzną powłokę naczyń na lewą stronę. Pomiędzy tymi szwami brzegi naczyń są zszywane atraumatycznymi igłami z materacem przerywanym lub ciągłym szwem.

Medycyna i Weterynaria

W stosunku do obwodu naczynia szwy są okrągłe i boczne. Szew okrężny zakłada się z całkowitym pęknięciem lub naruszeniem integralności naczynia na 2 3 obwodach. Szew boczny zakłada się wzdłuż rany rany ściany naczynia lub poprzeczną raną nie przekraczającą 1 3 obwodu. Wady: szew zakrywa naczynie nieustępliwym pierścieniem: materiał szewny wchodzi do światła naczynia; Szczelność szwów nie zawsze jest gwarantowana.

Szew naczyniowy. Wskazania, technika, powikłania.

W stosunku do obwodu naczynia szwy są okrągłe i boczne. Szew okrężny zakłada się z całkowitym pęknięciem lub naruszeniem integralności naczynia na 2/3 obwodu. Szew boczny zakłada się w kierunku wzdłużnym rany ściany naczynia lub z raną poprzeczną nie przekraczającą 1/3 obwodu.

Okrągłe szwy. w zależności od techniki tworzenia zespolenia dzielą się na 4 grupy:

1. tapicerka (Carrel. Morozov) - zespolenie między segmentami naczyń tworzy ciągły szew obwodowy. Wady: szew zakrywa naczynie nieustępliwym pierścieniem: materiał szewny wchodzi do światła naczynia; Szczelność szwów nie zawsze jest gwarantowana.
2. wywinięcie (Sapozhnkova. Braytseva. Polyantseva) - zapewniają ściślejszy kontakt wewnętrznych skorup zszytych segmentów naczyń.
3. Zaborczy(Sołowjew) - zanurzenie segmentu obwodowego w środkowym segmencie naczynia z utworzeniem mankietu wzdłuż linii połączenia. Szwy te można stosować tylko do zespolenia naczyń o różnych średnicach, w przeciwnym razie wzdłuż linii szwu występuje zwężenie.
4. Mechaniczny - zapewniają dobre porównanie ścian naczyń i wystarczającą szczelność zespolenia. Zastosowanie szwu sprzętowego pozwala chirurgowi, który nie ma wystarczającego doświadczenia w angiochirurgii, na dobre przyszycie naczynia. Wady: nie można stosować w głębokich ranach i ubytkach, konieczne jest zmobilizowanie segmentów naczynia na co najmniej 4-5 cm (w praktyce są one używane bardzo rzadko).

Wskazania

1. uszkodzenie naczyń;
2. tętniaki tętnicze i tętniczo-żylne;
3. tworzenie zespoleń międzynaczyniowych;
4. operacje plastyczne i rekonstrukcyjne na głównych naczyniach w miażdżycy oraz zapalenie wsierdzia.

Technika nakładania

1. Otaczający szew naczyniowy

Po mobilizacji i wykluczeniu z przepływu krwi proksymalnych i dystalnych odcinków naczynia, ich końce zszywa się przez wszystkie warstwy trzema szwami prowadzącymi - uchwytami, umieszczonymi w równej odległości od siebie.

Jako szwy - uchwyty stosuje się szwy w kształcie litery U lub proste przerywane, które powinny zapewniać lekkie odwrócenie ścian tętnicy przez błonę wewnętrzną, aby dokładnie dopasować się do krawędzi naczynia. Nici ze szwów - uchwyty nie są odcinane. Podczas zakładania szwu naczyniowego szwy - uchwyty są rozciągane tak, aby linia styku pomiędzy segmentami naczyń miała kształt trójkąta. W odstępach między szwami - uchwytami sąsiednie krawędzie naczynia są szyte ciągłym szwem skręcającym. Szwy ciągłego szwu wykonuje się w odległości 1 mm od siebie przez wszystkie warstwy naczynia na całym obwodzie, tak aby po zaciśnięciu szwów nici nie wystawały do ​​​​jego światła. Szew ciągły zaczyna być nakładany na część zespolenia znajdującą się najbliżej chirurga. Pierwszy ścieg powinien znajdować się na szwie - uchwycie. Odległość ściegu od krawędzi naczynia i od ściegu do ściegu powinna wynosić 0,7 - 0,8 mm. Stosując szew ciągły, zaleca się nie napinać każdego zszytego ściegu, ale najpierw nałożyć „otwarty” szew bez naciągania nici, a następnie dociągnąć pętelki. Technika ta pozwala, przed zszyciem całego półokręgu zespolenia, przeprowadzić wzrokową kontrolę jego światła i tym samym zmniejszyć ryzyko przypadkowego uchwycenia przeciwległej ściany naczynia do szwu. Uzupełniając ciągły szew skręcający jednego półokręgu zespolenia, ostatni ścieg jest nakładany blisko drugiego szwu - uchwyt i nić jest przywiązana do jednej z nitek szwu - uchwytu. Ponadto, ciągnąc szwy - uchwyty, naczynie obraca się, otwierając przeciwległą ścianę przetoki w celu zszycia, i powstają wszystkie półkola zespolenia naczyniowego. Następnie nici materiału zszywającego są odcinane między szwami - uchwytami.

2. Ewersyjne szwy naczyniowe w kształcie litery U

W przypadku zszycia rany poprzecznej, na naczynie nakładany jest szew ciągły w kształcie litery U. Wywinięty szew naczyniowy w kształcie litery U służy do dokładnego dopasowania krawędzi naczynia. Aby zszyć tylną ścianę proksymalnego i dystalnego odcinka naczynia, najpierw zakłada się przerywany szew materacowy na róg bez zaciśnięcia szwów. Dopiero po zszyciu całej tylnej ściany łączą krawędzie naczynia, jednocześnie ciągnąc za nitki, a tym samym osiągają szczelność linii szwu. Zawiąż pierwszy zawiązany szew. Połączona jest z nim nitka ciągłego szwu. Przednia ściana jest zszywana jednym ciągłym szwem materacowym.

3. Szew sprzętowy

Istota szwu polega na tym, że jednocześnie na obie ścianki naczyń nakładane są małe klipsy tantalowe, wywinięte na lewą stronę na specjalnych tulejach aparatu, ściśle przylegających do siebie.

Komplikacje

1. Zwężenie światła naczynia wzdłuż linii szwu jest częściej spowodowane wychwytywaniem nadmiaru tkanki.
2. Krwawienie wzdłuż linii szwu jest zwykle spowodowane niewystarczającym zaciśnięciem nici podczas szycia, osłabieniem ściany naczynia podczas przerzedzania, stanem zapalnym i innymi zmianami patologicznymi w nim.
3. Zakrzepica naczynia po zszyciu może mieć różne przyczyny: błędy w technice szycia (zwężenie światła naczynia wzdłuż linii szwu, podwinięcie błony wewnętrznej obwodowego końca naczynia, jeśli nie jest uchwycone w szew lub oderwany i nie przymocowany oddzielnymi szwami, zmiażdżone obszary naczynia nie są wycinane), tymczasowe zaciśnięcie naczynia.

Są następujące etapy szwu naczyniowego: I - mobilizacja statku; II - przygotowanie końców naczynia do zszycia; III - szycie bezpośrednie; IV - uruchomienie przepływu krwi przez naczynie, sprawdzenie szczelności szwu i drożności naczynia.

Jako przykład przedstawiamy główne elementy metodyki wykonywania każdego z etapy szwu naczyniowego podczas zszywania naczynia „od końca do końca”.

Etap I - mobilizacja statku. W celu znieczulenia, zapobiegania skurczom i przygotowania hydraulicznego do łożyska naczynia wstrzykuje się 10-15 ml 0,5-1% roztworu nowokainy. Łożysko naczyniowe jest rozcinane wzdłużnie wzdłuż przebiegu naczynia. Tępo zakrzywiony zacisk izoluje przednią i boczną powierzchnię naczynia. Następnie pod naczyniem kładzie się „tunel”, przez który przechodzi guma sutkowa. Elastyczna opaska służy jako uchwyt, za pomocą którego izolowana jest tylna ściana naczynia i wystające z niej gałęzie. Te gałęzie są związane i skrzyżowane. Należy unikać nadmiernej mobilizacji naczynia i podwiązania dużej liczby jego gałęzi. Mobilizację można uznać za zakończoną, jeśli końce statku można połączyć bez znacznego naprężenia.

Etap II - zbieżność końców naczynia. Naczynie chwyta się zaciskiem naczyniowym w odległości 1,5-2 cm od krawędzi. Klamry należy zakładać nie w płaszczyźnie czołowej, ale w płaszczyźnie strzałkowej, ponieważ ułatwia to rotację naczyń.
Niezbędny jest dobór odpowiedniego stopnia ucisku naczyń przez szczęki zacisków. Biorąc pod uwagę ekstremalną wrażliwość ściany naczyniowej, mocowanie powinno być takie, aby końce naczynia nie wyślizgiwały się podczas zbliżania, a ich wewnętrzna powłoka nie została zmiażdżona.

Etap III- przygotowanie końców naczynia do zszycia. Światło końców naczynia przemywa się roztworem antykoagulantu. Błonę przydankową ostrożnie rozciąga się, a jej nadmiar odcina się wzdłuż krawędzi naczynia. Wycina się nadmiar przydanki, aby zapobiec jej przedostaniu się do światła naczynia. Końce naczyń izolowane są od rany chirurgicznej serwetkami.

IV etap- szew bezpośredni. Szew zakłada się jedną z przyjętych metod. Podczas operacji końce naczynia są okresowo zwilżane izotonicznym roztworem chlorku sodu lub roztworem antykoagulantu. Przed dokręceniem ostatniego szwu uszczelniającego naczynie należy usunąć powietrze z jego światła. Aby to zrobić, zacisk jest usuwany z segmentu obwodowego i po tym, jak napływająca krew wypiera powietrze, ostatni szew jest zaciśnięty. Powietrze można również usunąć za pomocą strzykawki, wprowadzając do szczeliny nierozciągnięty ostatni ścieg izotonicznego roztworu chlorku sodu.

Etap V- uruchomienie przepływu krwi przez naczynie, sprawdzenie szczelności szwu i drożności naczynia. Ogromne znaczenie ma kolejność i szybkość zdejmowania zacisków. Najpierw usuń klemę dystalną, a następnie proksymalną. Ze wszystkich naczyń, z wyjątkiem aorty piersiowej, zaciski są szybko usuwane. Jeśli krew bije silnym strumieniem, konieczne jest dociśnięcie do linii szwu serwetki zwilżonej gorącym izotonicznym roztworem chlorku sodu. Serwetka trzymana jest przez 5 minut. Jeśli po tym krwawienie nie ustąpi, naczynie należy ponownie zacisnąć klamrami i założyć dodatkowe szwy.

Szwy naczyniowe brzeżne.

Szew Carrel- ciągły szew skręcający nałożony między trzema przerwanymi uchwytami szwów.

ja wystawiam- uchwyty do szwów. Naczynie przebija się od strony błony przydankowej, cofając się o 1-1,5 mm od krawędzi. Podwiązanie wprowadza się na drugi koniec naczynia od strony jego światła. Ligatura jest zawiązana. W ten sam sposób nakłada się 2 kolejne szwy w równej odległości od siebie. Podczas rozciągania uchwytów szwów ściana naczynia przybiera kształt trójkąta równoramiennego. Przy trójkątnym kształcie zszywanych ścian naczynia wykluczona jest możliwość zszycia przeciwległej ściany.

II etap- nałożenie ciągłego ściegu skręcającego w a. Cofając się o 1-2 mm od krawędzi naczynia, w pobliżu jednego z uchwytów szwów, zakłada się brzegowy szew skręcający o ciągłym skręcaniu. Częstotliwość ściegu waha się od 0,5 do 1 mm (w zależności od grubości ściany naczynia). Po wykonaniu pierwszych 2-3 ściegów, nić początkowa jest przywiązywana do jednej z nitek uchwytu ściegu. Po zakończeniu szwu końcowa nić jest również przywiązana do jednego z nitek uchwytu szwu. Za pomocą jednej z nitek ściegu pomocniczego można zastosować ścieg skrętny, wydłużając go. Pod koniec szycia jednej twarzy, pozostałe są zszywane w ten sam sposób, obracając naczynie za pomocą zacisków i uchwytów.

Lekcja wideo na temat techniki szycia naczyniowego Carrela