Rodzice noworodka z reguły wiedzą, że dziecko ma na głowie ciemiączko lub, jak to się często nazywa, miękką koronę. Wielu z nich jest przekonanych, że ciemiączko u niemowląt jest słabym i wrażliwym miejscem, którego nie należy ponownie dotykać. Czy to prawda? Czy u noworodków jest jeden ciemiączko? Po co to jest? Rozwiążmy to.

CECHY STRUKTURY CZASZKI PŁODU I NOWORODKA

Ciemiączka noworodka, a jest ich kilka, można śmiało nazwać „urządzeniami” podanymi przez naturę w celu ułatwienia procesu narodzin dziecka. Podczas przechodzenia płodu przez kanał rodny matki, jego głowa może ulec deformacji (w dobrym tego słowa znaczeniu) i przybrać formy odpowiadające kanałowi rodnemu. Ułatwia to poród zarówno dziecku, jak i matce.

Takie anatomiczne „wzajemne zrozumienie” jest możliwe dzięki cechom konstrukcyjnym czaszki płodu. Składa się z tych samych kości co czaszka osoby dorosłej. Ale kości sklepienia czaszki dziecka są bardzo elastyczne i są połączone rodzajem amortyzatorów - nieskostniałych obszarów tkanki łącznej.

Są to szwy i ciemiączki:

• szew czołowy lub metopowy - między kośćmi czołowymi;
• szew koronowy lub koronalny - między kością ciemieniową a czołową;
• szew przeciągany lub strzałkowy - między kośćmi ciemieniowymi;
• szew potyliczny lub lambdoid - między kością potyliczną i ciemieniową;
• lewe i prawe szwy łuszczące się - między kością ciemieniową i skroniową;

• przedni lub duży ciemiączko - romboidalna błoniasta płyta, z której narożników odchodzą szwy czołowe i strzałkowe, lewa i prawa część szwu wieńcowego;
• tylne lub małe ciemiączko u dzieci - trójkątne zagłębienie na przecięciu szwów potylicznych i strzałkowych;
• ciemiączko lewe i prawe w kształcie klina - na styku szwów koronowych i łuskowatych;
• ciemiączka lewego i prawego wyrostka sutkowatego - na styku szwów lambdoidalnych i łuszczących się.

U zdrowego noworodka donoszonego ze wszystkich wymienionych struktur błoniastych czaszki określa się tylko ciemiączko duże (przednie) i, w rzadkich przypadkach, ciemiączko tylne małe. A wszystkie szwy i inne ciemiączki są zamknięte. U wcześniaków niektóre szwy między kośćmi czaszki a ciemiączkami bocznymi mogą pozostać częściowo otwarte.

Błona tkanki łącznej, która tworzy ciemiączko u dzieci, przypomina swoją gęstością plandekę. Dlatego niezwykle trudno jest naruszyć jego integralność. Spokojnie wykąp dziecko, w razie potrzeby użyj grzebienia, baw się z dzieckiem, masuj i nie bój się uszkodzić ciemiączka.

Przedni ciemiączko dziecięce ma kształt rombu. Lekarz mierzy rozmiar ciemiączka nie wzdłuż przekątnych rombu, ale wzdłuż linii łączących punkty środkowe jego przeciwległych boków.

Rozmiary dużego ciemiączka u niemowląt urodzonych w terminie wahają się od 2x2 cm do 3x3 cm U wcześniaków nie tylko ciemiączko jest większe, ale sąsiadujące z nim obszary szwów czaszki pozostają otwarte.

Zwykle przednie ciemiączko dziecięce znajduje się na tym samym poziomie, co otaczające je kości czołowe i ciemieniowe lub dość mocno opada. Przyglądając się uważnie, możesz zobaczyć, jak pulsuje ciemiączko. Przy silnym płaczu i niepokoju dziecka może nieco puchnąć.

W pierwszym roku życia dziecka mózg szybko się powiększa. Dzięki elastyczności i podatności ciemiączka czaszka nie zakłóca wzrostu mózgu.

Ponadto ciemiączko u dziecka pełni funkcję termoregulacji. Kiedy temperatura ciała dziecka wzrasta przez duże ciemiączko, nadmiar ciepła jest uwalniany przez błony mózgu, co oznacza, że ​​ochładzają się one naturalnie. Dlatego nigdy nie owijaj głowy rozgorączkowanego dziecka i nie owijaj jego głowy czapkami i szalikami.

U dziecka donoszonego wielkość ciemiączka znajdującego się z tyłu, pod warunkiem, że nie jest całkowicie zamknięta, jest tak mała, że ​​czubek palca ledwo mieści się w trójkątnym zagłębieniu.

U zdrowego dziecka urodzonego o czasie tylko przednie duże ciemiączko pozostaje otwarte. Ale wraz ze wzrostem kości czaszki jej rozmiar stopniowo się zmniejsza i zamyka.

Dla wieku, w którym przednie ciemiączko dziecięce jest całkowicie zamknięte, normy nie są ściśle określone. U większości noworodków dzieje się to do 12, a czasem do 18 miesięcy. Ale nawet jeśli ciemiączko jest zarośnięte, a dziecko nie ma roku, nie powinieneś się martwić. U zdrowego dziecka może to być odmiana normy, o której na pewno opowie pediatra.

Tylne ciemiączko zwykle nie jest nawet określane przez czas urodzenia. Jeśli udało Ci się go znaleźć, nie martw się. Zwykle dzieje się tak: do czasu przerostu przedniego ciemiączka przez długi czas nie ma śladu tylnego. Zamyka się na 1,5–2 miesiące.

FELLOW - ŚWIATŁO SYGNALIZACYJNE

Jako rodzice noworodka powinniście monitorować stan ciemiączka u dzieci i informować miejscowego pediatrę o wszystkich zmianach. Jeśli zauważysz, że ciemiączko Twojego dziecka mocno pulsuje lub wydaje Ci się, że ma bardzo małe ciemiączko (na przykład znasz normę jego wielkości), nie milcz, ale podziel się swoimi spostrzeżeniami z lekarzem.

Dla neonatologów i pediatrów ciemiączko u dziecka jest rodzajem światła ostrzegawczego. Jest pierwszym, który reaguje na wszelkie kłopoty w głowie noworodka. W przypadku zbyt wczesnego lub bardzo późnego przerostu ciemiączka pediatra może podejrzewać poważną chorobę.

Jeśli przy urodzeniu ciemiączko przednie jest bardzo małe lub całkowicie nieobecne, lekarze wykluczają przede wszystkim małogłowie i kraniostenozę. W pierwszym przypadku wszystkie części ciała dziecka są normalnej wielkości, a głowa (czaszka i mózg) jest znacznie opóźniona w rozwoju. Małogłowie jest często przejawem ciężkich chorób chromosomowych, takich jak zespół Patau, zespół Edwardsa itp.

W przypadku kraniostenozy szwy między kośćmi czaszki goją się wcześnie, a ciemiączki zamykają się. Z tego powodu głowa jest zdeformowana, mózg nie może normalnie rosnąć, wzrasta ciśnienie śródczaszkowe ze wszystkimi wynikającymi z tego objawami.

Ciśnienie wewnątrz czaszki może być tak wysokie, że zrośnięte kości zaczynają się ponownie rozdzielać.

Jeśli kobieta będąc w ciąży spożywała dużo pokarmów zawierających wapń (ser, mleko, twarożek itp.) i lubiła preparaty multiwitaminowe, ciemiączko u jej dziecka może się przedwcześnie zamknąć. Brak wapnia w organizmie może powodować późny przerost ciemiączka.

Jeśli urodzone w terminie dziecko ma bardzo duże ciemiączko przednie i otwarte tylne, jest badane pod kątem wodogłowia (wodogłowie) i wrodzonej niedoczynności tarczycy (niewydolność tarczycy). Lekarze wykluczają lub potwierdzają niedotlenienie wewnątrzmaciczne, uraz porodowy i infekcje wewnątrzmaciczne, w których rozmiar ciemiączka również może być powyżej średniej.

Ciemiączko u dzieci reaguje na wzrost (ICP) napięciem i wybrzuszeniem.

ICP u niemowląt wzrasta wraz z następującymi chorobami i stanami:

• choroby wrodzone (wodogłowie itp.);
• infekcje mózgu (ropne zapalenie opon mózgowych itp.);
• formacje wolumetryczne w jamie czaszki (krwiaki, guzy itp.);
• encefalopatia okołoporodowa;
• zakrzepica zatok i żył mózgu w ciężkich infekcjach, chorobach krwi itp.

Ważny:jeśli wybrzuszenie ciemiączka pojawiło się natychmiast po urazie (głowy i nie tylko) dziecka, należy natychmiast skontaktować się z placówką medyczną lub wezwać karetkę pogotowia w domu.

Pamiętaj, aby zwracać uwagę nie tylko na wybrzuszenie, ale także na zapadnięte ciemiączko, które służy jako wskaźnik stopnia odwodnienia organizmu. Przy infekcjach jelitowych spowodowanych wymiotami i biegunką, przy neuroinfekcjach spowodowanych powtarzającymi się wymiotami, odwodnienie rozwija się bardzo szybko. Dziecko w takiej sytuacji wymaga pilnej pomocy lekarskiej.

Notatka: przy zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych ciemiączko najpierw puchnie z powodu wzrostu ICP, a następnie, z powodu utraty płynu przez ciało dziecka, opada.

Jeśli pediatra lub neurolog poleci dziecku pomiar ciśnienia wewnątrzczaszkowego, nie odrzucaj tego badania. Zabieg jest całkowicie bezpieczny i bezbolesny, ale jego wyniki są dość pouczające. Pomogą lekarzowi w postawieniu prawidłowej diagnozy i, w razie potrzeby, w odpowiednim czasie zalecą leczenie dziecka.

Ciemię u niemowląt jest rodzajem „okna”, przez które można „zajrzeć” do wnętrza czaszki i mózgu dziecka.

Dlatego niemowlęta z dostępem przez ciemiączko wykonują pewne manipulacje diagnostyczne i terapeutyczne, takie jak:

• nakłucie podtwardówkowe w znieczuleniu miejscowym;
• przebicie komór mózgu w celu pomiaru ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego, zbadania jego składu i późniejszej wentylacji komorowej;
• bezprzebiciowy pomiar ICP za pomocą specjalnych tonometrów;
• echoencefalografia dwuwymiarowa i sonografia - badania ultrasonograficzne;

• scyntygrafia radioizotopowa.

Zaluzhanskaya Elena, pediatra

Na początku normalnej pracy głowica jest instalowana nad wejściem do miednicy lub wkładana do wejścia w taki sposób, aby szew zgarniany, pokrywający się z linią drutu miednicy, znajdował się w wejściu w tej samej odległości od macica i peleryna, co sprzyja jej przejściu przez kanał rodny. W większości przypadków głowę wprowadza się do wejścia w taki sposób, aby przednia kość ciemieniowa była głębsza niż tylna (szew strzałkowy znajduje się bliżej cypla) - asynchroniczne wstawianie. Słaby i umiarkowanie zaznaczony asynclityzm przedni sprzyja przechodzeniu głowy przez kanał rodny, który nie jest do tego wystarczająco przestronny.

Czasami asynctyzm jest tak wyraźny, że uniemożliwia dalsze przesuwanie się głowy wzdłuż kanału rodnego - patologiczny asynctyzm.

Wyróżnić dwa rodzaje asynctyzmu:

ALE) przedni (asynklityzm Negelego)- szew strzałkowy znajduje się blisko kości krzyżowej, a przednia kość ciemieniowa schodzi najpierw do płaszczyzny wejścia miednicy małej, na niej znajduje się punkt wiodący

B) tylny (asynklityzm Litzmanna)- kość ciemieniowa tylna schodzi najpierw do miednicy, szew strzałkowy jest odrzucany do przodu od piersi

Przyczyny: rozluźniony stan ściany brzucha, rozluźniony stan dolnego odcinka macicy, wielkość głowy płodu i stan miednicy rodzącej (jej zwężenie, a zwłaszcza spłaszczenie - płaska miednica, jak a także stopień kąta nachylenia miednicy).

Diagnostyka: szew strzałkowy odchyla się od osi miednicy w kierunku spojenia lub kości krzyżowej i stabilnie utrzymuje tę pozycję.

^ Prognoza urodzin z asynchronizmem przednim korzystne w przypadku niewielkiej rozbieżności między wielkością miednicy rodzącej a głową płodu. Głowa przechodzi mocną konfigurację, przybierając kształt skośny z zagłębieniami w kościach czaszki. Pod wpływem silnej aktywności zawodowej prezentująca kość ciemieniowa wnika głębiej w miednicę, a dopiero za nią schodzi kolejna kość ciemieniowa, która zalegała przy przylądku.

^ Tylny asynctyzm częściej jest to konsekwencja porodu z ogólnie zwężoną płaską i płaską miednicą krzywicową. Tylna kość ciemieniowa jest wprowadzana jako pierwsza w wymiarze poprzecznym. Przy zgięciu bocznym głowy płodu szew strzałkowy odchyla się w kierunku spojenia. Głowa jest włożona w stanie lekkiego wyprostu.

Wyraźny stopień asynclityzmu przedniego, a zwłaszcza tylnego, to wskazanie do cięcia cesarskiego.

Nieprawidłowe ustawienie głowy (odstępstwa od normalnego biomechanizmu porodu z prezentacją potyliczną)

^ 1. Wysoka pionowa pozycja zamiatany szew – stan, płód na początku porodu jest odwrócony plecami prosto do przodu (widok z przodu) lub do tyłu (widok z tyłu), a jego głowa stoi ze szwem w kształcie strzały nad bezpośrednim rozmiarem wejścia do miednicy małej.

Etiologia: naruszenie relacji głowa-miednica (miednica wąska, miednica szeroka), wcześniactwo płodu (mały rozmiar głowy), zmiany kształtu głowy (szeroka płaska czaszka) i kształtu miednicy (okrągły kształt wejścia miednicy małej z jej poprzecznym zwężeniem).

Możliwy poród pod pewnymi warunkami: płód nie powinien być duży, głowa powinna być dobrze ukształtowana, miednica matki normalnej wielkości, aktywność zawodowa wystarczająca. Głowa płodu porusza się wzdłuż kanału rodnego w bezpośrednim rozmiarze wszystkich płaszczyzn miednicy małej, bez wykonywania skrętu wewnętrznego. Poród się przedłuża.

Komplikacje: osłabienie porodu, trudności w przesuwaniu głowy, ucisk tkanek miękkich kanału rodnego, niedotlenienie płodu, uraz śródczaszkowy płodu.

Poród: w widoku przednim - poród samodzielny; z tyłu samodzielny poród jest rzadkością, częściej cesarskie cięcie, kleszcze położnicze, kraniotomia.

^ 2. Niski poprzeczny szew przeszywany - patologia porodu, charakteryzująca się ustawieniem głowy szwem w kształcie strzałki w poprzecznym wymiarze ujścia miednicy, w którym nie ma wewnętrznej rotacji głowy.

Etiologia: zwężenie miednicy (miednice płaskie, szczególnie płaskie z krzywicą), małe rozmiary głowy płodu, zmniejszone napięcie mięśni dna miednicy.

Komplikacje: ucisk i martwica tkanek miękkich kanału rodnego i pęcherza moczowego, infekcja wstępująca, pęknięcie macicy, niedotlenienie płodu.

Dostawa: przy aktywnej aktywności zawodowej poród kończy się spontanicznie, w przeciwnym razie uciekają się do cięcia cesarskiego, nałożenia kleszczy położniczych, kraniotomii.

4. Ciąża mnoga: obraz kliniczny i diagnostyka,

Ciąża mnoga to ciąża, w której dwa lub więcej płodów rozwija się jednocześnie w macicy. Dzieci urodzone w ciążach mnogich nazywane są bliźniakami. Wśród urodzonych bliźniąt przeważają chłopcy.

^ Czynniki przyczyniające się do rozwoju ciąży mnogiej:

A) dziedziczność - częściej spotykana w rodzinach, w których matka, ojciec lub oboje rodzice są bliźniakami.

B) wiek i liczba urodzeń – prawdopodobieństwo rośnie wraz z wiekiem i liczbą urodzeń.

B) stymulacja owulacji.

D) przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych przez długi czas (ponad 6 miesięcy) i poczęcie w ciągu miesiąca po ich anulowaniu

Istnieć dwa rodzaje bliźniąt:

ALE) braterskie (dizygotyczne) bliźnięta. Powstają w wyniku zapłodnienia dwóch komórek jajowych przez dwa plemniki, w wyniku czego każdy zarodek otrzymuje materiał genetyczny oddzielnie od matki i ojca. Powstawanie bliźniąt dwujajowych (wielojajowych) jest możliwe przy jednoczesnym dojrzewaniu dwóch lub więcej pęcherzyków w jednym jajniku, dojrzewaniu dwóch lub więcej pęcherzyków i owulacji w obu jajnikach, a także zapłodnieniu dwóch lub więcej jaj, które mają dojrzewa w jednym pęcherzyku. W przypadku bliźniąt każde z jaj płodowych tworzy własną błonę wodną i kosmkową, z której następnie rozwija się własne łożysko z niezależną siecią naczyń płodowych dla każdego płodu. Łożysko może być oddzielny oraz połączone- krawędzie obu łożysk przylegają do siebie i niejako łączą się w jedną całość, ale błony kosmków i błony wodnistej każdego zarodka pozostają rozdzielone. Bliźnięta dwujajowe mogą być tej samej płci i różnej płci; ich grupa krwi może być taka sama lub inna.

B) ^ Identyczne (monozygotyczne) bliźnięta. Powstają podczas zapłodnienia komórki jajowej, która ma dwa (lub więcej) jądra, lub gdy pojedynczy zarodek zostaje podzielony na części na etapie zgniatania, z których w każdym następnie powstaje zarodek o takim samym potencjale dziedzicznym. Jeśli rozszczepienie następuje na etapie rozwoju zygoty, to każdy z zarodków ma własne oddzielne błony embrionalne (owodnia, kosmówka, łożysko). Po rozdzieleniu na etapie moruli bliźnięta rozwijają się w tej samej kosmówce (mają jedno łożysko), ale są oddzielone od siebie dwiema błonami owodniowymi - łożysko dwukosmówkowe dwukosmówkowe. Jeśli rozszczepienie nastąpi po 7 dniu zapłodnienia, wówczas proces podziału nie wpływa już na błony, a bliźnięta rozwijają się w jednej owodni w obecności jednego łożyska - jednokosmówkowe łożysko jednoowodniowe. Procesy rozszczepiania zachodzące 2 tygodnie po zapłodnieniu często nie prowadzą do całkowitego rozdzielenia bliźniąt. Następnie istnieje wiele ich zrostów i anomalii rozwojowych. Bliźnięta jednojajowe są zawsze tej samej płci i zewnętrznie bardzo do siebie podobne, mają tę samą grupę krwi.

Diagnostyka.

1. Objawy kliniczne: szybki wzrost macicy i rozbieżność między jej wielkością (przekroczeniem) a wiekiem ciążowym; mały rozmiar prezentowanej głowy ze znaczną objętością ciężarnej macicy i wysokim pochyleniem jej dna; wczesne odczucie ruchu płodu (od 15-16 tygodnia ciąży); określenie w macicy przez badanie dotykowe trzech lub więcej dużych części płodu; określenie podczas osłuchiwania dwóch lub więcej autonomicznych stref bicia serca płodu; badanie dotykowe małych części płodu w różnych częściach macicy; definicja macicy siodła, podłużnego lub poziomego rowka między owocami; identyfikacja czynników predysponujących do ciąży mnogiej.

2. ^ Fono- i elektrokardiografia płodów, radiografia, USG (od 6 tygodni - 100%) - pozwalają zidentyfikować wiarygodne oznaki ciąży.

Przebieg i postępowanie w ciąży.

W przypadku ciąży mnogiej, na ciało kobiety stawiane są zwiększone wymagania. Wszystkie narządy i układy funkcjonują w dużym napięciu. Kobiety w ciąży często skarżą się na zmęczenie, duszność, częste oddawanie moczu i zaparcia, żylaki kończyn dolnych. Komplikacje:

A) przedwczesny poród, którego przyczyną jest nadmierne rozciągnięcie włókien mięśniowych macicy i zmniejszony przepływ maciczno-łożyskowy

B) infekcja błon i rozwój zapalenia owodni w wyniku wczesnego otwarcia szyjki macicy i kontaktu błon z florą bakteryjną pochwy

B) stan przedrzucawkowy

D) niedokrwistość ciążowa z powodu hemodylucji, zwiększone zapotrzebowanie na żelazo i kwas foliowy

D) atoniczny krwotok poporodowy

E) różne pozycje i prezentacje płodów w jamie macicy. W przypadku bliźniąt u jednego płodu może rozwinąć się wielowodzie, a u drugiego małowodzie

G) opóźniony rozwój owoców (prawdopodobnie nierównomierny rozwój). Ze względu na obecność zespoleń naczyniowych między bliźniętami (tylko przy typie jednokosmówkowym).

H) wrodzone anomalie rozwojowe u bliźniąt

Po stwierdzeniu ciąży mnogiej ciężarna powinna znajdować się pod ścisłym nadzorem: co 2 tygodnie odwiedza lekarza poradni przedporodowej, aw III trymestrze co tydzień; przestrzegaj specjalnej diety zawierającej dużą ilość białka, żelaza, pamiętaj o przyjmowaniu kwasu foliowego.

Hospitalizacja profilaktyczna przeprowadzana jest w 29-32 tygodniu ciąży, a także w 36 tygodniu w celu rozwiązania problemu stanu płodu i ustalenia optymalnego sposobu porodu. Przeprowadzane jest dynamiczne monitorowanie stanu płodu, macicy i jej szyjki macicy w celu szybkiego wykrycia i leczenia CI. Należy wykonać posiew moczu, szyjki macicy i pochwy. W przypadku wykrycia drobnoustrojów chorobotwórczych należy zalecić leczenie odpowiednimi antybiotykami. W przypadku zagrożenia przedwczesnym porodem zaleca się leżenie w łóżku, przyjmowanie beta-agonistów (partusisten, alupent itp.) W połączeniu z lekami poprawiającymi funkcję łożyska. Aby przyspieszyć dojrzewanie płuc płodu, przepisywane są glikokortykoidy.

^ Przebieg porodu.

Najczęściej przebieg porodu jest normalny. Po otwarciu szyjki macicy najpierw rodzi się pierwszy płód, a następnie zostaje wydalony następny. Po urodzeniu dzieci łożysko każdego płodu zostaje oddzielone od ściany macicy i rodzą się porody.

Komplikacje: przedwczesne porody; przedwczesne i wczesne pęknięcie płynu owodniowego; anomalie aktywności zawodowej; przedwczesne oderwanie łożyska drugiego płodu; krwawienie hipotoniczne w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym; niedotlenienie płodu.

^ Zarządzanie urodzeniem.

Dostawa. Kwestia wyboru metody porodu jest podejmowana przed porodem lub z jego początkiem.

1. Cesarskie cięcie. Powstaje po 36 tygodniu ciąży, kiedy żywotność płodu jest bardziej prawdopodobna.

Wskazania: wewnątrzmaciczne cierpienie jednego z płodów z nieprzygotowanym kanałem rodnym u rodzącej kobiety; prezentacja zamkowa płodów i obciążona historia położnicza; pozycja poprzeczna pierwszego płodu; przedwczesne odwarstwienie łożyska jednokosmówkowego; obecność zdiagnozowanego jednego pęcherza płodowego (ciąża jednowodna), co może prowadzić do splątania pępowiny i jej wypadnięcia w przypadku pęknięcia błon płodowych; brak efektu indukcji porodu lub stymulacji porodu w ciągu trzech godzin. Kwestię cięcia cesarskiego na okres krótszy niż 36 tygodni rozstrzyga się indywidualnie, biorąc pod uwagę wskazania i dostępność warunków do karmienia wcześniaków.

2. ^ Poród przez naturalny kanał rodny . Przedwczesne ciąże wykonuje się bez zabezpieczenia krocza. Aby zapobiec uszkodzeniu przesuwającej się głowy pierwszego płodu, wykonuje się znieczulenie przyszyjkowe i sromowe 0,25% roztworem nowokainy, a także rozwarstwienie krocza. W przypadku zamka pierwszego płodu pomoc ręczna jest zapewniona, tak delikatnie, jak to możliwe. Słabość aktywności zawodowej w drugiej fazie porodu koryguje się poprzez frakcyjne podawanie oksytocyny.

W ciąży powyżej 36 tygodnia lub w terminie często występuje osłabienie aktywności wysiłkowej. Aby temu zapobiec w okresie wygnania, konieczne jest dożylne podawanie kroplówki oksytocyny w niskiej szybkości. Jednocześnie podejmowane są działania zapobiegające niedotlenieniu płodu. Jeśli występują powikłania u matki lub płodu, wówczas okres wydalenia pierwszego płodu należy przyspieszyć metodami chirurgicznymi (ekstrakcja próżniowa, kleszcze położnicze, ekstrakcja płodu przez koniec miednicy). Po urodzeniu pierwszego płodu końce pępowiny płodu i matki są starannie związane - w przypadku bliźniąt jednojajowych drugi płód może umrzeć z powodu utraty krwi przez pępowinę pierwszego płodu, jeśli nie jest zabandażowany. Po urodzeniu pierwszego płodu wykonuje się badanie zewnętrzne, ustala się pozycję drugiego płodu i charakter bicia serca. W dobrym stanie kobiety rodzącej, pozycja podłużna drugiego płodu, 10-15 minut po urodzeniu pierwszego dziecka, pęcherz płodowy otwiera się pod kontrolą ręki, woda jest powoli uwalniana, a poród odbywa się w naturalny sposób. Jeśli skurcze macicy są niewystarczające, poród jest stymulowany oksytocyną lub prostaglandynami. W przypadku wykrycia hipoksji wewnątrzmacicznej drugiego płodu krwawienie z powodu odklejenia łożyska natychmiast otwiera pęcherz płodowy i przystępuje do porodu operacyjnego, biorąc pod uwagę gotowość kanału rodnego i możliwość szybkiego porodu. W pozycji poprzecznej drugiego płodu wykonuje się zewnętrzny obrót położniczy i otwarcie pęcherza płodowego, co prowadzi do niezależnego narodzin drugiego płodu. W wyjątkowych przypadkach wykonuje się kombinowaną rotację płodu na nodze, a następnie jego ekstrakcję za pomocą końca miednicy.

Czasami w takiej sytuacji uciekają się do cesarskiego cięcia. W przypadku ciąży z trzema lub więcej płodami preferowany jest poród przez cesarskie cięcie. W przypadku zrośnięcia bliźniąt wykonuje się również cesarskie cięcie.

Trzeci etap porodu wymaga szczególnej uwagi, uważnego monitorowania stanu rodzącej i ilości utraconej krwi. Kontynuacja dożylnego podawania oksytocyny. Jeśli wystąpi krwawienie, natychmiast podejmij kroki w celu usunięcia łożyska z jamy macicy. Poród urodzony (porody) jest dokładnie badany, aby upewnić się, że jest nienaruszony i aby ustalić identyczne lub dwuzygotyczne pochodzenie bliźniąt.

W pierwszych godzinach po porodzie uważnie monitorują stan połogu, skurcz macicy i ilość krwi uwalnianej z dróg rodnych. Jeśli to konieczne, wzmocnij skurcz macicy za pomocą uterotoniki i innych środków.

5. Wielowodzie i małowodzie: definicja, etiologia, diagnostyka, metody leczenia, powikłania, prowadzenie ciąży i porodu.

Płyn owodniowy jest płynnym medium otaczającym płód i pośredniczącym między nim a ciałem matki. W czasie ciąży płyn owodniowy chroni płód przed uciskiem, umożliwia stosunkowo swobodny ruch oraz przyczynia się do kształtowania prawidłowej pozycji i prezentacji. Podczas porodu płyn owodniowy równoważy ciśnienie wewnątrzmaciczne, dolny biegun pęcherza płodowego jest fizjologicznym bodźcem dla receptorów ujścia wewnętrznego. Płyn owodniowy, w zależności od czasu trwania ciąży, powstaje z różnych źródeł. We wczesnych stadiach ciąży cała powierzchnia owodni pełni funkcję wydzielniczą, później wymiana odbywa się w większym stopniu przez powierzchnię owodni łożyska. Innymi miejscami wymiany wody są płuca i nerki płodu.

Objętość i skład płynu owodniowego zależy od wieku ciążowego, masy płodu i wielkości łożyska. W miarę postępu ciąży objętość płynu owodniowego wzrasta z 30 ml w 10. tygodniu do maksimum w 38. tygodniu, a następnie zmniejsza się do 40. tygodnia, osiągając 600-1500 ml do czasu pilnego porodu, średnio 800 ml.

Wielowodzie.

Wielowodzie- ilość płynu owodniowego przekraczająca 1500 ml.

Etiologia: ciąża i infekcje (odmiedniczkowe zapalenie nerek, choroby zapalne pochwy, ostre infekcje dróg oddechowych, specyficzne infekcje), ciąża i patologia pozagenitalna (cukrzyca, ciąża z konfliktem Rh); ciąża mnoga, wady rozwojowe płodu (uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, przewodu pokarmowego, wielotorbielowatość nerek, anomalie szkieletowe).

^ obraz kliniczny. Wyróżnić:

A) ostre wielowodzie – ogólne złe samopoczucie, ból i ociężałość w jamie brzusznej i dolnej części pleców, duszność, upośledzona czynność serca

B) przewlekłe wielowodzie - zwykle nie ma objawów klinicznych: ciężarna adaptuje się do powolnego gromadzenia się płynu owodniowego.

Diagnostyka.

1. Uskarżanie się u kobiet w ciąży (jeśli występują) dochodzi do utraty apetytu, pojawienia się duszności, złego samopoczucia, uczucia ciężkości i bólu w podbrzuszu, w dolnej części pleców.

2. ^ Badania obiektywne . Występuje bladość skóry, zmniejszenie podskórnej warstwy tłuszczu; u niektórych kobiet w ciąży układ żylny na brzuchu wzrasta. Obwód brzucha i wysokość dna macicy nie odpowiadają wiekowi ciążowemu (110-120 cm w ciąży donoszonej). Macica jest ostro powiększona, napięta, twardo-elastyczna konsystencja, kulisty kształt. Czując macicę, określa się fluktuację. Pozycja płodu jest niestabilna, często poprzeczna, ukośna, prawdopodobnie prezentacja pośladkowa; przy badaniu palpacyjnym płód łatwo zmienia swoją pozycję, części płodu są z trudem wyczuwane, czasami w ogóle nie są zdefiniowane. Część prezentacyjna znajduje się wysoko, biegnąca. Bicie serca płodu jest słabo słyszalne, stłumione. Czasami wyrażano nadmierną aktywność ruchową płodu.

3. ^ Badanie pochwy : szyjka macicy skraca się, ujście wewnętrzne lekko się otwiera, określa się napięty pęcherz płodowy.

4. Dodatkowe metody badawcze: badanie ultrasonograficzne, które pozwala wykonać fetometrię, określić szacunkową masę płodu, wyjaśnić wiek ciążowy, ustalić objętość płynu owodniowego, zidentyfikować wady rozwojowe płodu, ustalić lokalizację łożyska, jego grubość, etap dojrzewania, możliwości kompensacyjne.

^ Przebieg ciąży.

Obecność wielowodzia wskazuje na wysokie ryzyko zarówno dla matki, jak i dla płodu.

Komplikacje: poronienie; przedwczesne porody; przedwczesne pęknięcie błon płodowych z powodu ich zmian zwyrodnieniowych (szybkie odprowadzanie płynu owodniowego może prowadzić do wypadania pępowiny lub niewielkich części płodu, przyczyniać się do przedwczesnego odklejenia się normalnie zlokalizowanego łożyska); zespół uciskowy dolnej żyły głównej; hipotrofia płodu.

^ Postępowanie w ciąży i porodzie.

Kobiety w ciąży z podejrzeniem wielowodzia podlegają hospitalizacji w celu wyjaśnienia diagnozy i zidentyfikowania przyczyny jej rozwoju. Po potwierdzeniu diagnozy wybierz taktykę dalszego postępowania w ciąży.

W przypadku stwierdzenia anomalii w rozwoju płodu, które nie są zgodne z życiem, kobieta jest przygotowana do przerwania ciąży przez naturalny kanał rodny. W przypadku wykrycia infekcji przeprowadza się odpowiednią antybiotykoterapię, biorąc pod uwagę wpływ leki do owoców. W przypadku niezgodności izoserologicznej krwi matki i płodu ciążę przeprowadza się zgodnie z przyjętą taktyką. Po rozpoznaniu cukrzycy przeprowadzają leczenie mające na celu jej kompensację.

Równolegle z trwającą patogenetycznie uzasadnioną terapią konieczne jest wpływanie na płód, który często znajduje się w stanie przewlekłego niedotlenienia z niedożywieniem na tle niewydolności. W tym celu stosują środki poprawiające krążenie maciczno-łożyskowe: przeciwskurczowe, poprawiające właściwości reologiczne krwi (reopolyglucyna, trental, kuranty), działające na procesy metaboliczne (ryboksyna, cytochrom C), przeciwutleniacze (octan tokoferolu, unitiol), oksybaroterapia .

Częstym powikłaniem przy porodzie jest słabość aktywności zawodowej.

Opieka położnicza rozpoczyna się od otwarcia pęcherza płodowego. 2 godziny po otwarciu pęcherza płodowego, przy braku intensywnej pracy, należy rozpocząć terapię stymulującą poród. Aby zapobiec krwawieniu w połogu i wczesnym okresie poporodowym „przy ostatniej próbie” okresu wygnania, należy podać dożylnie metyloergometrynę lub oksytocynę. Jeśli rodząca kobieta otrzymała rodostymulację za pomocą dożylnego podania środków ściągających macicę, to jest ona kontynuowana w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym.

Niska woda.

małowodzie- ilość płynu owodniowego w donoszonej ciąży jest mniejsza niż 600 ml.

Etiologia. Do tej pory nie jest jasne.

obraz kliniczny. Objawy zwykle nie są wyrażane. Stan kobiety w ciąży nie zmienia się. Niektóre kobiety doświadczają bolesnych ruchów płodu.

Diagnostyka. Opiera się na rozbieżności między wielkością macicy a wiekiem ciążowym. Konieczne jest przeprowadzenie badania ultrasonograficznego, które pomaga określić dokładną ilość płynu owodniowego, wyjaśnić wiek ciążowy, określić wielkość płodu, zidentyfikować możliwe wady rozwojowe i przeprowadzić medyczne badanie genetyczne za pomocą biopsji kosmówki.

^

Komplikacje: poronienie; niedotlenienie, niedożywienie, nieprawidłowości płodu; zespół opóźnienia wzrostu płodu; skrzywienie kręgosłupa, wady rozwojowe kończyn u płodu spowodowane ograniczeniami ruchu; krwawienie w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym; kompresja pępowiny i śmierć płodu.

Poród często przybiera długotrwały przebieg, ponieważ gęste błony, ciasno naciągnięte na część prezentującą, uniemożliwiają otwarcie gardła wewnętrznego i przesunięcie części prezentującej. Opieka położnicza rozpoczyna się od otwarcia pęcherza płodowego. Po otwarciu należy poszerzyć muszle, aby nie przeszkadzały w otwarciu gardła wewnętrznego i posuwaniu się głowy. 2 godziny po amniotomii, przy niewystarczająco intensywnej aktywności zawodowej, zalecana jest terapia stymulująca poród. Aby zapobiec krwawieniu, pod koniec okresu II podaje się metyloergometrynę lub oksytocynę.

6. Płód duży we współczesnej położnictwie: etiologia, diagnostyka, cechy porodu.

duże owoce- płód ważący 4000 g lub więcej przy urodzeniu; owoce bardzo duże - 4500 g lub więcej, olbrzymy - 5000 g.

Etiologia: częściej występują kobiety z następujących grup: wieloródki, powyżej 30 roku życia, które w przeszłości rodziły duże dzieci, kobiety z otyłością, wysokie, z dużym przyrostem masy ciała w czasie tej ciąży, z pokwitaniem, cierpiące na cukrzyca; płeć dziecka ma znaczenie: częściej są chłopcy.

^ Przebieg ciąży i porodu.

Ciąża i poród często wiążą się z komplikacjami.

Powikłania ciąży: obrzęk, stan przedrzucawkowy OPG, wielowodzie, wydłużenie.

^ Powikłania porodowe: pierwotna i wtórna słabość aktywności zawodowej; przedwczesne lub wczesne pęknięcie płynu owodniowego; trudności w poruszaniu się przez kanał rodny.

Jeśli poród odbywa się przez naturalny kanał rodny, to ich biomechanizm przypomina biomechanizm porodu z ogólnie jednorodnie zwężoną miednicą. Wprowadzenie głowy następuje z opóźnieniem szwem strzałkowym w jednym z skośnych wymiarów wejścia do miednicy małej. Następnie dochodzi do zwiększonego zgięcia głowy, małe (tylne) ciemiączko jest ustawione dokładnie wzdłuż osi drutu miednicy. Rotacja krzyżowa zajmuje dużo czasu, podobnie jak rotacja wewnętrzna głowy. Wyprostowanie głowy następuje zwykle, ale również w wolniejszym tempie. Zewnętrzna rotacja głowy jest utrudniona ze względu na dużą objętość obręczy barkowej. Narodziny obręczy barkowej są wykonywane z dużym trudem i może im towarzyszyć złamanie obojczyków, chociaż jego biomechanizm jest typowy: górna część barku jest umocowana pod spojeniem, rodzi się tylny uchwyt, a następnie przednia jeden. Nawet narodziny płodu wymagają pewnego wysiłku.

^ Postępowanie w ciąży i porodzie.

W klinice przedporodowej identyfikowane są kobiety zagrożone, wzrost płodu jest dokładnie monitorowany poprzez pomiar obwodu brzucha, wysokość dna macicy, określając masę płodu.

Najdokładniejszą metodą diagnozowania dużego płodu jest badanie ultrasonograficzne. Najważniejszym wskaźnikiem USG płodu jest wielkość dwuciemieniowej wielkości głowy, obwód brzucha, długość kości udowej płodu oraz stosunek długości kości udowej do obwodu brzucha. Określa się również formę makrosomii: a) symetryczny kształt charakteryzuje się proporcjonalnym wzrostem wszystkich wskaźników fetometrycznych; b) kiedy asymetryczny kształt dwuciemieniowy rozmiar głowy i długość kości udowej nieznacznie przekracza normę, a obwód brzucha jest znacznie większy od normy.

W 38 tygodniu ciąży. wysłany do oddziału przedporodowego szpitala położniczego.

Przed porodem obwód brzucha u kobiet z dużym płodem przekracza 100 cm, wysokość dna macicy 40-42 cm Przy prezentacji głowy można zmierzyć bezpośredni rozmiar głowy za pomocą tazomeru lub specjalny kompas, który przekracza 12 cm.

Dostawa. Plan porodu sporządzany jest z uwzględnieniem: 1) wywiadu położniczego; 2) gotowość ciała kobiety do porodu; 3) wielkość i stan płodu; 4) wielkość miednicy.

Planowe cięcie cesarskie wykonuje się u ciężarnych z dużym płodem w obecności takich niekorzystnych czynników jak: uwidocznienie pośladka, blizna na macicy, anatomicznie wąska miednica o dowolnym stopniu zwężenia, nadmierna dojrzałość, przewlekłe niedotlenienie płodu, ciężkie postacie stanu przedrzucawkowego i patologia pozagenitalna.

U innych kobiet w ciąży można zaplanować poród przez naturalny kanał rodny.

Podczas spontanicznego porodu prowadzi się zapobieganie niedotlenieniu płodu i osłabieniu aktywności zawodowej, przeprowadza się profilaktyczną periineotomię, podejmuje się działania zapobiegające krwawieniu w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym.

Okres połogu częściej komplikuje infekcja kanału rodnego i dlatego wymaga większej uwagi.

Zapobieganie. W poradni przedporodowej konieczna jest identyfikacja kobiet wysokiego ryzyka (zwłaszcza z otyłością i cukrzycą), monitorowanie procesów metabolicznych w czasie ciąży w specjalistycznym szpitalu położniczym i hospitalizacja z 2-tygodniowym wyprzedzeniem. przed dostarczeniem.

7. Poronienie. Poronienie samoistne: klasyfikacja, diagnostyka, taktyka położnicza. Poród przedwczesny: cechy kursu i zarządzania.

Poronienie.

^ Poronienie - To jest spontaniczna aborcja w 37 tygodniu.

W zależności od terminu przerwania ciąży istnieją:

A) samoistne poronienie lub poronienie (do 22 tyg.) - masa płodu do 500 g, wzrost 25 cm (wcześnie - przerwanie ciąży do 12 tyg., późne - od 13 do 22 tyg.)

B) przedwczesny poród (22-37 tygodni) - masa płodu 500 g lub więcej, wzrost powyżej 25 cm.

Obecność 2 lub więcej kolejnych przypadków poronienia w historii jest podstawą rozpoznania poronienie nawykowe.

Etiologia:

1. Stany patologiczne organizmu kobiety

a) zmiany anatomiczne w narządach płciowych: infantylizm, wady rozwojowe macicy, CI (wrodzone, nabyte), urazy szyjki macicy i macicy, guzy narządów płciowych

B) zaburzenia czynnościowe: choroby zakaźne w dzieciństwie i okresie dojrzewania, sztuczne poronienia, choroby zapalne narządów płciowych, zaburzenia stanu czynnościowego gruczołów dokrewnych (przysadka, tarczyca, nadnercza itp.), dysfunkcja jajników i łożyska

2. Zaburzenia immunologiczne w układzie matka-łożysko-płód

3. Zaburzenia genów i chromosomów

4. Społeczno-biologiczne (czynniki środowiskowe) - mechaniczne, fizjologiczne, biologiczne, chemiczne.

W zależności od objawy kliniczne oraz rozróżnia się wiek ciążowy: a) aborcja zagrażająca, b) aborcja rozpoczęta, b) aborcja w toku, c) aborcja niecałkowita, d) aborcja całkowita, e) aborcja nieudana, f) poród przedwczesny.

Diagnostyka: 1. Wywiad, 2. Medyczne badanie genetyczne, 3. USG, 4. Histerosalpingografia, 5. Histeroskopia, 6. Laparoskopia, 7. Badanie przez testy diagnostyki funkcjonalnej, 8. Badania hormonalne (estrogeny, progesteron, 17-CS, ludzka kosmówka gonadotropina , laktogen łożyskowy)

Leczenie:

1. Hospitalizacja, reżim medyczny i ochronny.

2. Psychoterapia, autotrening.

3. Środki uspokajające (tazepam 0,01; seduxen 0,005; n-ka motherwort 25 kap. 3 r / dzień; waleriana 0,02 1-2 r / dzień)

4. Przeciwskurczowe (no-shpa 2 ml, papaweryna 2% 2 ml, baralgin 2 ml, magnezja 25% 5 ml dziennie)

5. Fizjoterapia:

• 
  Elektroforeza donosowa.
• 
  Elektroforeza magnezowa urządzeniem „Amplipulse-3 lub 4” 5 zabiegów, 2 tygodnie przerwy, 10-15 zabiegów na kurs.
• 
  Elektroanalgezja macicy przy użyciu prądu sinusoidalnego przemiennego w zakresie częstotliwości 50-500 Hz, czas trwania zabiegu 30 minut, na cykl 1-3 zabiegów.
• 
  Akupunktura.

7. Przeszczep skóry allogenicznej.

8. Leczenie limfocytami allogenicznymi.

9. Terapia hormonalna według wskazań:

• 
  po 6-7 tygodniach. mikrofolina 1/4 tab (0,0125 mg), zwiększając do 1/2 patka;
• 
  z pojawieniem się plamienia po 6-10 tygodniach. Leczenie rozpoczyna się od hemostazy estrogenu zgodnie ze schematem: 1. dnia 1 ml 0,1% roztworu dipropionianu estradiolu i / m 3 r / dzień; drugiego dnia 2 r / dzień; 3 dnia 1 r / dzień; od 4 dnia możesz przejść na mikrofolinę 1/3 lub 1/2 tab., max 1 tab./dzień; od 5 dnia dawka mikrofoliny jest stopniowo zmniejszana. Jednocześnie podaje się 10 mg progesteronu 1 r / dzień;
• 
  dufaston (gestagen) 5-10 mg 1-2 r / dzień.
• 
  terapia hormonalna może trwać do 15-16 tygodni. ciąża do zakończenia tworzenia się łożyska; mikrofollin zatrzymuje się po 10-12 tygodniach.
• 
  glikokortykoidy (deksametazon, prednizolon) są patogenetyczną terapią AGS - w postaci wymazanej zaczynają przyjmować od momentu ustalenia diagnozy i kończą się w 32-33 tygodniu; w postaci klinicznej leczenie prowadzi się przez całą ciążę. Prednizolon 5 mg 2 r / dzień przez 7-10 dni, następnie 5 mg 1 r / dzień. Deksametazon z 0,5 mg lub 0,375 (3/4 tab.) przez 7-10 dni, następnie dawkę zmniejsza się do 0,125 mg (1/4 tab.).

11. Inhibitory prostaglandyn: indometacyna 50 mg 4 razy dziennie przez 2-3 dni; 50 mg 2 r / dzień, następnie 50 mg 1 r / dzień doustnie lub w czopkach. Hamowanie aktywności skurczowej rozpoczyna się 2-3 godziny po podaniu, maksymalny efekt występuje po 4 dniach; czas trwania leczenia wynosi 5-9 dni, całkowita dawka nie przekracza 1000 mg.

12. Traktowanie CCI:

1) korekcja chirurgiczna:

A) zwężenie gardła wewnętrznego - pod błonę śluzową lub na jej powierzchnię nakłada się okrągły szew lavsan, który usuwam pod koniec ciąży;

B) zszycie zewnętrznej części gardła wg Szendiego - usunięcie błony śluzowej kanału szyjki wokół otwartej zewnętrznej części gardła i połączenie jej brzegów szwami katgutowymi, powstała blizna łatwo ulega zniszczeniu przed porodem;

C) tworzenie się powielania tkanek wokół szyjki macicy.

2) zachowawczy: wprowadzenie pessara położniczego lub pierścienia pessarowego na szyjkę macicy według Golgiego.

Etiologia, diagnostyka, prowadzenie rolki, możliwe powikłania

Wysoka prosta i niska poprzeczna pozycja głowy. Diagnoza, przebieg i prowadzenie porodu. Wpływ ostrych i przewlekłych infekcji na przebieg ciąży (grypa, zapalenie wątroby: gruźlica). Przebieg i zarządzanie porodem

Wysoka prosta pozycja głowy

W niektórych przypadkach głowa wchodzi do miednicy w taki sposób, że szew strzałkowy pokrywa się z bezpośrednim rozmiarem wlotu miednicy. Takie odstępstwo od normalnego mechanizmu porodu nazywa się wysoką pionową pozycją głowy. W takim przypadku tył głowy można obrócić do spojenia lub kości krzyżowej. Jeżeli potylica jest zwrócona do przodu, powstaje widok z przodu głowy wysoko wyprostowanej; jeżeli potylica jest zwrócona do tyłu, powstaje widok z tyłu głowy wysoko wyprostowanej.

Wąska miednica, poprzeczne zwężenie miednicy oraz zmniejszenie napięcia macicy i ściany brzucha w znacznym stopniu przyczyniają się do powstania wysokiego, prostego ustawienia głowy.

Wysokie proste ustawienie szwu przeciąganego może być mechanizmem adaptacyjnym dla poprzecznie zwężonej miednicy, jeśli ma zwiększony bezpośredni rozmiar wejścia do miednicy małej. We wszystkich innych przypadkach wskazuje na naruszenie mechanizmu porodu, wymagającego cięcia cesarskiego.

Przy przednim widoku wysokiej, prostej głowy rokowanie jest znacznie lepsze niż przy tylnej, ponieważ głowa jest maksymalnie pochylona i przechodzi w tej formie przez wszystkie płaszczyzny miednicy. Po dojściu do dna miednicy głowa opiera się obszarem podpotylicznym na spojeniu i wygięciach (przecięcie).

Tylny widok wysokiej prosto stojącej głowy. Jeśli rozmiar głowy płodu jest mały, miednica jest normalna, a aktywność zawodowa energiczna, głowa w tym stanie schodzi do miednicy. W jamie miednicy głowa może obrócić się o 180 ° i wybucha w widoku przednim. Jeśli skręt nie zostanie wykonany, głowa wybucha w widoku z tyłu.

Z widokiem z tyłu głowy stojącej wysoko, samodzielny poród jest rzadki. W większości przypadków konieczne jest uciekanie się do porodu operacyjnego (cesarskie cięcie, kleszcze, kraniotomia).

Niska poprzeczna pozycja głowy

Niskie poprzeczne położenie głowy jest takim odchyleniem mechanizmu porodu od normy, w którym nie wykonuje się wewnętrznego obrotu głowy, a jego przesunięty szew znajduje się w poprzecznym rozmiarze ujścia miednicy małej.

Niskie poprzeczne ustawienie głowy najczęściej występuje przy miednicy zwężonej, zwłaszcza prostej płaskiej. Szczególne znaczenie ma rozluźnienie mięśni dna miednicy.

Niska poprzeczna pozycja głowy, będąca anomalią mechanizmu porodu, zakłóca proces wydalania płodu, ponieważ głowa, zatrzymana szwem w kształcie strzałki w poprzecznym rozmiarze ujścia miednicy, nie może się przeciąć. Erupcja głowy może wystąpić dopiero po jej obrocie, gdy szew strzałkowy przechodzi od poprzecznego do bezpośredniego rozmiaru ujścia miednicy. Jednak taki zwrot jest możliwy tylko przy silnej i długotrwałej aktywności zawodowej, a także pod warunkiem, że miednica nie ma znacznego zwężenia. W przypadku braku rotacji powstają powikłania stanowiące poważne zagrożenie dla matki i płodu (ucisk i martwica tkanek miękkich kanału rodnego i pęcherza moczowego, infekcja wstępująca, pęknięcie macicy, niedotlenienie płodu). Poród należy zakończyć za pomocą kleszczy położniczych. Jeśli płód jest martwy, wykonuje się kraniotomię.

Jeśli płód na początku porodu jest odwrócony prosto do przodu lub do tyłu, a jego głowa stoi ze szwem w kształcie strzały powyżej bezpośredniego rozmiaru wejścia, mówią o wysokim prostym ustawieniu szwu w kształcie strzały (głowa) , który później, po zrzuceniu wody, może przejść do wysokiego bezpośredniego wstawienia szwu w kształcie strzałki.

O tym, czy głowa jest wysoko wyprostowana, czy wysoko wsunięta, decyduje fakt, że po spuszczeniu wody można lub nie można wypchnąć głowy do góry.

Widok z przodu wysokiego prostego stojącego szwu strzałkowego jest normalnym elementem biomechanizmu porodu w poprzecznie zwężonej miednicy. Ponieważ przy tej formie miednicy wymiary poprzeczne są zwężone, głowa jest zmuszona do zainstalowania szwem w kształcie strzałki w bezpośrednim rozmiarze płaszczyzny wejścia do miednicy małej w widoku z przodu. W tym przypadku głowa pochyla się. W ten sposób głowa, zginając się, jest wkładana w płaszczyznę wejścia do miednicy małej o małym ukośnym rozmiarze, który wynosi 9,5 cm, a następnie bez obracania przechodzi szew w kształcie strzały przez bezpośrednie wymiary wszystkie płaszczyzny miednicy do wyjścia i, robiąc rozszerzenie, rodzą się.

Ponieważ mały skośny rozmiar (9,5 cm) jest mniejszy niż jakikolwiek bezpośredni rozmiar jakiejkolwiek płaszczyzny miednicy małej, głowa nie napotyka przeszkód na swojej drodze i nie ma trudności przy urodzeniu.

Jeśli jednak głowa jest zainstalowana szwem w kształcie strzałki w bezpośrednim rozmiarze płaszczyzny wejścia do miednicy małej w widoku z tyłu, biomechanizm porodu będzie inny. Ponieważ wydłużenie jest charakterystyczne dla wszystkich biomechanizmów w widoku z tyłu, głowa przy wejściu do miednicy małej odgina się i wkłada się w swoim bezpośrednim rozmiarze (12 cm). Ponieważ bezpośredni wymiar płaszczyzny wejścia do miednicy małej wynosi 11 cm, głowa już przy wejściu do miednicy napotyka przeszkodę w postępie i jej dalszy ruch staje się niemożliwy.

W rezultacie doprowadzi to do objawów klinicznie wąskiej miednicy.

W przypadku widoku tylnego wysokiego prostego ustawienia szwu przeciąganego pokazano cięcie cesarskie.

3.3. Niski, przeszywający się szew poprzeczny.

Niskie poprzeczne położenie szwu strzałkowego to patologia porodu, charakteryzująca się ustawieniem głowy szwem strzałkowym w poprzecznym rozmiarze wylotu.

Powinno to obejmować również te przypadki, gdy głowa stoi ze szwem w kształcie strzałki przez długi czas (ponad 2 godziny) w poprzecznym rozmiarze wąskiej części jamy miednicy, pomimo dobrej aktywności zawodowej.

Na określenie takiego stanu czasami używa się terminu „środkowa lub głęboka poprzeczna pozycja zgarniętego szwu”.

Niskie poprzeczne ustawienie głowy powstaje, gdy kobieta ma prostą płaską miednicę. Jednocześnie głowa, która stała w wymiarze poprzecznym przy wejściu, nie może wykonać wewnętrznego obrotu w szerokiej części miednicy małej z powodu wyraźnego zmniejszenia wymiarów bezpośrednich, ale przechodzi do płaszczyzny wyjścia małej miednicy. miednica w wymiarze poprzecznym.

Rozpoznanie niskiego poprzecznego ustawienia głowy zwykle stawia się, gdy głowa znajduje się już na dnie miednicy. Do tego momentu głowa schodzi normalnie, a na dnie miednicy lub w płaszczyźnie wyjściowej jej postęp zatrzymuje się. Badanie przezpochwowe ujawnia szew strzałkowy w wymiarze poprzecznym płaszczyzny wąskiej części lub wylotu.

W klasycznych podręcznikach położniczych zauważono, że w niektórych przypadkach narodziny głowy z niskim poprzecznym położeniem szwu strzałkowego są możliwe, jeśli przy dobrej aktywności zawodowej zamienia się w ukośny rozmiar, w którym będzie urodzić się. Jednak w praktyce zwykle tak się nie dzieje. Dlatego w przypadku wykrycia niskiego poprzecznego położenia szwu przeciąganego, aby uniknąć urazów matki i płodu, poród musi być zakończony cięciem cesarskim w trybie nagłym. Jednocześnie położna ze sterylną rękawiczką podczas operacji powinna „oddać” głowę chirurgowi, ponieważ technicznie trudno będzie ją zdjąć stojąc nisko.

Nie pokazano nałożenia kleszczy położniczych z niskim poprzecznym położeniem szwu strzałkowego, ponieważ brakuje jednego z warunków: wielkość głowy odpowiada miednicy matki.

Trzeba pamiętać o starym powiedzeniu położniczym: „Wąskie kleszcze miednicy są jak pięść w oko”.

Przy martwym płodzie w takiej sytuacji wykonuje się operację niszczenia owoców - kraniotomię.

Uważa się, że patologiczne pozycje szwu przeciąganego są wysokie, proste i niskie poprzeczne. Sytuacje te są niekorzystne, ponieważ ze względu na nieoptymalne proporcje wielkości głowy i miednicy w większości przypadków zaawansowanie kanału rodnego jest niemożliwe bez zastosowania pewnych operacji położniczych.

KOD ICD-10
O32.4 Wysoka pozycja głowy pod koniec ciąży, wymagająca zapewnienia opieka medyczna matka.
O64.0 Poród utrudniony z powodu niepełnej rotacji głowy płodu.

EPIDEMIOLOGIA

Częstość wysokiego prostego stania szwu strzałkowego według różnych autorów wynosi 0,2–1,2%. Różnica w danych wydaje się wynikać z faktu, że wysoko wzniesiona głowa często pozostaje nierozpoznana. Niska poprzeczna pozycja szwu strzałkowego występuje w 1,5% wszystkich urodzeń.

KLASYFIKACJA

Występują wysokie (przy wejściu) bezpośrednie i niskie (przy wyjściu) poprzeczne postawy zgarniętego szwu. Jeśli płód na początku porodu z plecami zwróconymi bezpośrednio do przodu lub do tyłu, a głowa stoi szwem w kształcie strzałki nad bezpośrednim rozmiarem wejścia, mówią o wysokim prostym ustawieniu szwu strzałkowego (głowa), które później (po wypłynięciu OB) może przekształcić się w wysokie bezpośrednie wprowadzenie szwu strzałkowego (głowy) .

W zależności od tego, gdzie skierowane jest małe ciemiączko (przodem - do macicy lub tyłem - do przylądka), rozróżnia się przedni i tylny widok wysokiego prostego ustawienia szwu przeciąganego - positio occipitalis pubica et sacralis (ryc. 52-16 ). Równie powszechne są widoki przednie i tylne wysokiego prostego stojącego szwu strzałkowego.

Ryż. 52-16. Wysoka prosta stojąca głowa.
a - widok z przodu; b - widok z tyłu.

Niskie poprzeczne położenie szwu strzałkowego jest patologią porodu, charakteryzującą się ustawieniem głowy szwem strzałkowym w poprzecznym rozmiarze wylotu. Dotyczy to również tych przypadków, gdy głowa stoi ze szwem w kształcie strzałki w poprzecznym wymiarze wąskiej części małej jamy miednicy przez długi czas (ponad 2 godziny), pomimo dobrej
aktywność zawodowa (ryc. 52-17). Do określenia takiego stanu używa się terminu „środkowa (głęboka) pozycja poprzeczna zgarnianego szwu”.

Ryż. 52-17. Niski, przeszywający się szew poprzeczny.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA

Przyczyny wysokiego, wyprostowanego ustawienia głowy są dość zróżnicowane. Należą do nich naruszenie stosunku wielkości głowy i miednicy (wąska miednica, szeroka miednica), wcześniactwo płodu (mały rozmiar głowy), zmiany kształtu miednicy (okrągły kształt wejścia z jego zwężenie poprzeczne), zmiana kształtu głowy płodu (szeroka płaska czaszka), losowo stojący pionowy szew w kształcie strzałki nad wejściem w momencie wypływu OM. Skurcze i skurcze następujące po sobie mogą przyczynić się do unieruchomienia głowy przy wejściu do miednicy. Jedną z przyczyn występowania wysoko wyprostowanej głowy jest niewydolność czynnościowa macicy, zwłaszcza dolnego odcinka, czy rozluźniona ściana brzucha.

Czynniki przyczyniające się do występowania niskiego poprzecznego stania pokładu zamiatającego:
Zwężenie miednicy (miednica płaska, ogólnie zwężona miednica płaska z umiarkowanym zwężeniem średnicy wyjścia);
szerokość miednicy (szeroka miednica);
prezentacja z przodu głowy;
mały rozmiar głowy płodu (wcześniactwo, ciąża bliźniacza);
Niedostateczna elastyczność tkanek matki (dna miednicy) i płodu (więzadła kręgosłupa), zwłaszcza płodu martwego (brak napięcia w kręgosłupie, sprężyste działanie, które przyczynia się do fizjologicznego mechanizmu porodów);
wypadnięcie w pobliżu małej główki kojca płodowego itp.

Szczególne znaczenie ma niewydolność mięśni dna miednicy. Jeśli z jakiegokolwiek powodu funkcja mięśni miednicy jest zaburzona (uszkodzenie mechaniczne, ustanie unerwienia, uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego itp.), nie ma rotacji wewnętrznej głowy.

OBRAZ KLINICZNY I DIAGNOZA

Wysokie proste ustawienie szwu przeciąganego rozpoznaje się, gdy przy wysoko stojącej głowie skurcze są nadmiernie silne i bolesne, głowa jest niezwykle wąska (średnica 9–10 cm) i zwisa nad biustem (pozytywny znak Vastena).

Ostatecznej diagnozy dokonuje się na podstawie badania pochwowego. Jednocześnie położenie zamiatającego szwu znajduje się w bezpośrednim rozmiarze wejścia z lokalizacją ciemiączek na przylądku i stawie łonowym. Ostra konfiguracja głowy i obecność dużego guza urodzeniowego często utrudniają diagnozę. O tym, czy występuje wysoka erekcja, czy wysokie bezpośrednie wsunięcie głowy, decyduje, czy możliwe jest podniesienie głowy po wypłynięciu OM.

Rozpoznanie niskiego poprzecznego ustawienia szwu strzałkowego wykonuje się w przypadkach, gdy na tle dobrej aktywności zawodowej i obecności głowy w wąskiej części lub wyjściu miednicy małej poród nie postępuje. Potwierdzenie diagnozy - podczas badania pochwy znajduje się głowa, która jest dużym segmentem w wylocie miednicy, gdy szew przeciągany stoi w rozmiarze poprzecznym. Wykrycie dużego odcinka głowy, stojącego przez długi czas w wąskiej części jamy miednicy, z poprzecznym położeniem szwu strzałkowego, wskazuje również na niskie poprzeczne położenie głowy.

Czasami, mimo badania przezpochwowego, niskie poprzeczne położenie szwu strzałkowego nie jest rozpoznawane.

Błąd polega na tym, że szew wieńcowy lub lambdoidalny jest pobierany na szew przeciągany, a szew boczny na małe ciemiączko. Aby uniknąć takich błędów podczas badania przezpochwowego, szew strzałkowy należy dotykać do momentu przejścia przez szew czołowy. Wykrycie dużego ciemiączka z jednej strony i małego z drugiej zapobiegnie ewentualnemu pomyłce.

Przykłady formułowania diagnozy

Pierwszy etap pilnej dostawy. Miednica zwężona poprzecznie, I stopień. Wysoki, prosty szew stojący (widok z przodu).
· Ciąża 35-36 tygodni. Drugi etap porodu przedwczesnego. Niski, przeszywający się szew poprzeczny.

MECHANIZM DOSTAWY

Patrząc z przodu na wysoką prostą pozycję szwu strzałkowego, pierwszym momentem porodu jest zgięcie głowy, które jest tym silniejsze, im krótsze jest prawdziwe koniugat. Przez cały czas zgięcia głowa, będąca pod silnym naciskiem cypla i macicy, ostro się konfiguruje: rozciąga się dolichocefalicznie (w kierunku tyłu głowy), zostaje spłaszczona do linii prostej (czołowo-potylicznej) i rozciągnięta w poprzeczna. Sklepienie czaszki jest spłaszczone, ponieważ podczas przejścia głowy przez miednicę najpierw część ciemieniowa z dużym ciemiączkom, a następnie czoło, są długo dociskane do cypla i wewnętrznej powierzchni kości krzyżowej. Jeśli głowa pokona przeszkodę od strony wejścia do miednicy, prostym ruchem translacyjnym, bez wykonywania wewnętrznego obrotu, schodzi w szeroką, a następnie wąską część miednicy. Zbliżając się do wyjścia, głowa, mocująca się dołem podpotylicznym do dolnej krawędzi spojenia, powoduje drugi moment mechanizmu porodowego - wydłużenie, a następnie trzeci moment - rotację zewnętrzną. Momenty drugi i trzeci przebiegają tak samo jak podczas porodu w widoku przednim w prezentacji potylicznej.

Patrząc z tyłu na wysokie, proste ustawienie szwu przeciąganego, poród kończy się samoistnie tylko wtedy, gdy głowa jest obrócona do wewnątrz tyłem głowy do przodu.

PRZEBIEG DOSTAWY

Kiedy szew strzałkowy przechodzi od prostego do poprzecznego lub do jednego z ukośnych wymiarów wejścia, poród przebiega w taki sam sposób, jak w przypadku zwykłej prezentacji potylicznej. Wraz z przekształceniem wysokiej bezpośredniej pozycji głowy w wysokie bezpośrednie wstawienie, poród nabiera wyraźnego patologicznego charakteru i charakteryzuje się nadmiernie silną aktywnością zawodową, bólem i czasem trwania.

Powstaje szereg poważnych powikłań: wczesny wypływ płynu owodniowego, wtórne osłabienie sił rodnych, zakażenie kanału rodnego (zapalenie błony śluzowej macicy przy porodzie), powstawanie przetok moczowo-płciowych i jelitowych, pęknięcie dolnego odcinka macicy itp. Płódowi grozi śmierć z powodu asfiksji lub urazu śródczaszkowego.

Główna różnica między mechanizmem porodu z niskim poprzecznym położeniem zamiatanego szwu polega na tym, że nie ma wewnętrznej rotacji głowy. Przebieg porodu początkowo odpowiada prezentacji potylicznej. Poród przebiega nieregularnie, gdy głowa zbliża się do wyjścia miednicy i jest zakładana na nią szwem w kształcie strzały. Nawet przy zwykłej objętości głowy dla płodu donoszonego i normalnej wielkości miednicy, spontaniczny poród w tym przypadku jest niemożliwy, jeśli głowa się nie obraca, a szew strzałkowy nie przyjmuje pozycji podłużnej lub skośnej przy wyjściu.

Badanie pochwy wykonane w celu ustalenia przyczyny opóźnionego porodu ujawnia głowę, która jest dużym odcinkiem w wąskiej części jamy miednicy, stojącą szwem w kształcie strzałki w wymiarze poprzecznym.

Długotrwała pozycja głowy w wąskiej części i ujściu miednicy, a także długotrwała i silna aktywność zawodowa niezbędna do wyeliminowania tego naruszenia, są obarczone powikłaniami wymagającymi interwencji medycznej.

Należą do nich wtórne osłabienie siły roboczej, przedłużający się poród, zapalenie błony śluzowej macicy przy porodzie, naruszenie i martwica tkanek miękkich kanału rodnego, zamartwica i urazy wewnątrzczaszkowe płodu.

ZARZĄDZANIE DOSTAWĄ

W niektórych przypadkach, przy wysokim prostym ustawieniu szwu przeciąganego, możliwy jest poród spontaniczny bez obracania głowy wewnętrznie. Dzieje się tak, gdy wymiar poprzeczny miednicy jest zwężony, wymiary bezpośrednie są normalne lub powiększone, a głowa jest zwrócona do przodu tyłem (widok z przodu). W tej sytuacji klinicznej należy dokładnie zmierzyć miednicę i jak najdokładniej określić prawdziwy koniugat.

Przy zwężonych bezpośrednich wymiarach miednicy lub wysokim prostym ustawieniu szwu przeciąganego w widoku z tyłu, należy uciekać się do CS, aby uniknąć pęknięcia macicy i wewnątrzmacicznej śmierci płodu.

Należy spodziewać się porodu z niskim poprzecznym położeniem szwu przeciąganego, ponieważ przy dobrej aktywności porodowej i normalnych wymiarach miednicy możliwy jest spontaniczny poród. Przy dłuższym staniu głowy w płaszczyźnie wyjścia (do 1 godziny) oraz przy wskazaniach płodu (niedotlenienie) poród należy zakończyć kleszczami położniczymi. Funkcja kleszczyków w tym przypadku jest nietypowa - nie tylko przyciąganie, ale także rotacja głowy, dlatego doświadczony położnik powinien wykonać taką operację prostymi (rosyjskimi) kleszczami bez skrzywienia miednicy.

Ruch obrotowy głowy odbywa się niezależnie w procesie ekstrakcji. Zadanie operatora ogranicza się do nadania pożądanego kierunku rotacji wewnętrznej głowy. Nałożenie kleszczy w tej sytuacji położniczej jest niezwykle traumatyczne zarówno dla płodu, jak i matki.

Stan patologiczny szwu strzałkowego martwego płodu jest wskazaniem do kraniotomii.

PROGNOZA

Rokowanie porodu z wysokim prostym i niskim poprzecznym położeniem szwu przeciąganego jest niekorzystne. Konieczne jest terminowe wykonanie CS.